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政府采購“再保險”，對大病住院的大額自負醫療費用進行二次補償。江蘇省太倉市推出大病醫療再保險機制，有效破解群眾“因病致貧”難題。

在太倉市第三人民醫院的病房里，市民王建精心照料著病床上的妻子顧莉芬。去年春節，夫妻兩人騎摩托車回家時突發意外，顧莉芬腦部受到撞擊。雖然已實施了三次腦部手術，卻依然半身癱瘓、神志不清。這場車禍讓原本就有病兒的王家雪上加霜，30多萬元的醫療費雖然報銷了63%，但10多萬元的自負部分仍讓這個家庭不堪重負。

但是，他們從太倉社保中心拿到了一筆近8萬元的補償金，這筆“救急救貧款”來自太倉市推出的醫保新政策大病醫療再保險。

據了解，太倉市出臺“大病住院醫療再保險”方案，利用社會醫療保險結余的統籌基金，以參加基本醫療保險每人每年50元，參加居民醫療保險每人每年20元的標準，通過公開招標向商業保險公司購買大病補充醫療保險，對大病住院的大額自負醫療費用進行再次補償。這項保險實施范圍覆蓋所有參保人員，目前該市47萬本地人和40多萬外來人員分成15類參保人群，參保率達99%。

來自太倉市人社局的統計顯示，全市像顧莉芬一樣享受“保中有保”的大病患者超過1100人，僅“商業保險補充”一項，保障金額就超過2000萬元。“在確保基金安全運行前提下，用2000多萬元統籌基金向商業保險公司購買大病醫療補充保險，也就是老百姓不需要花一分錢，在患大病的時候產生大額的自負醫療費用，可以得到商業保險公司一份比較優厚的補償。”太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊認為，“保中有保”在當前醫療保障改革層面上，有效解決了基本醫療保險保障力度不足的難題，下一步他們將把相關細節處理得更富彈性和人性化。

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“太倉經驗”推廣全國——大病住院醫療再保險項目受國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關注

國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組發布簡報《引入市場競爭開展大病保險江蘇省太倉市利用商業保險放大基本醫療保障效用》，對太倉市自去年實施的大病住院醫療再保險項目進行了詳細介紹，并向有關部門、地區推薦經驗。截止今年7月，太倉市“再保險”政策實施一年，共計2600余人受益，享受“再保險”補償1700萬元。

“主動補償”式的服務　保障重病患者待遇

“再保險”項目以提高全民大病醫保水平為目標，首創式地通過使用良性結余的統籌基金，為所有參保人員購買大病補充保險，由商業保險對因住院而發生的大額自負醫療費用進行再次補償，減輕病人的經濟壓力。實際參保人員無需辦理任何參保手續，也不用自己再花一分錢，從參保到支付都體現了“再保險”主動式的保障理念。同時，項目通過公開招標確定了“階梯式”的報銷比例，自負費用超過1萬至50萬的區間內，補助標準相應從53%提高82%，病人自負醫療費用越多，補償力度越大，最大化、科學化地保障了患重大疾病人員的醫療待遇，大大提高基金的使用效率。“再保險”用小部分的基金保障了全市100%的重大疾病參保人員的醫療待遇，“四兩撥千斤”的效果得到了充分體現。

“加強監管”式的服務　放大基金使用效能

引入商業保險的管理機制，彌補醫保經辦的力量不足是“再保險”項目除了醫療費用補償外的另一個精神主旨所在。醫與保之間業務信息不對稱，造成管理部門缺乏有效的監管手段，通過商業管理參與管理，引入高級醫療專家，建立由醫療專家為主體的醫療保險服務評審機制，提高了保方對醫方監管的權威性、正確性、合理性。此外，配合住院醫療費用的審核，對定點單位醫療行為進行監管，為參保人員提供疾病預防與保健方面的咨詢與服務，這些做法都有效提升了醫保經辦管理服務能力，使醫保基金的使用效能向全方位輻射。

“風險共擔”式合作　淡化逐利行為

調研本地情況，設定籌資標準、保障范圍和待遇參數，進行公開招標，遴選商業保險機構。通過綜合比較機構資質、業務優勢及考量實際報銷比、盈虧率、以及各費用段報銷比例等三個維度共14項指標，最終確定合作對象。經過反復協商，雙方堅持“風險共擔”的原則，一方面承保機構將最終獲利水平控制在約定數額以內，多余部分結余返補醫保基金，另一方面醫保基金也將為其承擔約定比例的虧損額，淡化商業保險公司的逐利行為，降低基金的使用風險，使得“獲利對象”始終指向參保人員。