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2011年，人力資源和社會保障部發布《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》等文件，要求醫保探索總額預付、門診統籌按人頭付費、住院及門診大病按病種付費相結合的付費制度。目前中國大部分省市已經開始實施這項制度。2013年，成都開始實行醫保總額控制。2014年1月1日起，成都市實施新的門診特殊疾病管理辦法，各級醫保經辦機構與符合條件的定點醫療機構簽訂協議，在成都醫保門診特殊疾病部分病種上，基本醫療保險統籌基金對醫療機構實行支付總額限制。

哪些疾病醫保限額、定額？

根據成都市醫保局相關規定，門診特殊疾病第二類病種，包括原發性高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管意外后遺癥，統籌基金次均限額支付，只適用于城鎮職工基本醫療保險。此外，醫療保險經辦機構與定點醫療機構實行肺結核、類風濕性關節炎統籌基金、大病互助補充醫療保險次均定額支付；定點醫療機構與參保人員實行按項目付費方式結算。

6種疾病患者看清你的醫保政策

有6種疾病患者需要看清你的醫保政策，這6種疾病包括：原發性、高血壓、腦血管、意外后遺癥、肺結核、心臟病、糖尿病、類風濕性以及關節炎。

成都醫保門診特殊疾病就診流程圖

門診特殊疾病診斷室（咨詢、診斷、申請）--門診特殊疾病審核室（審核、批準）--門診特殊疾病結算室（交預付款）--回門診特殊疾病診斷室（開藥）--門診藥房（取藥）--三個月后回門診特殊疾病結算室（結算、再次申請）。

限額醫保四大問題

1.“限額不針對患者個人”

“醫院把限額直接套到每個患者頭上是不對的。”錦江區(微博)醫療保險管理局倪局長就孫大爺遭遇報銷限額一事答復成都商報(微博)記者，門診特殊疾病的限額是對基本醫療保險統籌基金支付部分進行限額，并不是對參保人員個人實際產生的門診特殊疾病醫療費用總額進行限額。限額是對醫院一段時間內提交的屬于統籌基金支付的一批次費用進行限額結算的一種付費方式，而不是對參保人員個人。門診特殊疾病一個治療期結束后，參保人員在醫院刷卡報銷醫療費用，報銷的費用由實際產生的費用扣除起付標準和自費（付）部分后按比例報銷。

2.“限制合理治療等5種情形”

倪局長表示，醫院出現違規情形，參保人員可向醫院所在地醫保經辦機構舉報。醫院在治療限額付費的疾病時，出現以下情形屬違規：降低醫療服務質量、推諉病人的；向參保人員錯誤宣傳門診特殊疾病限額規定的；將限額標準控制為參保人員的醫療費用總額，限制參保人員合理治療及開藥的；將參保人員實際產生的醫療費中超出限額標準的部分轉嫁為個人自付的；不管病情輕重均只按限額標準給參保人員報銷醫療費等。

3.“新規定是為遏制過度醫療”

據錦江區(微博)書院街社區衛生服務中心主任蔣美琳介紹，之前錦江區(微博)醫保局已經召集轄區多家醫療機構負責人開會、培訓，宣講新政策，但是今年成都市實施新的門診特殊疾病限額管理辦法，在個別醫院或醫生看來是損害了他們的利益，因為以前他們通過對患者過度醫療來牟利，也蠶食了醫保基金，現在新規定就是要遏制過度醫療。

4.“按病情開藥，醫生拿捏好”

據蔣美琳介紹，在新規定之下，醫生更應該注重因病施治，醫院更應該科學管理，不應是簡單限制病人額度，應與時俱進，適應新政策。比如，醫院要控制成本，但不必等到3個月之后才知道自己使用限額的情況，應該實時監測，加強事中管理，這樣更有利于醫生因病施治。醫院是“次均限額”，不是對每個患者的限額都一樣。醫生就要拿捏好，對病情嚴重的病人可以多開藥，反之則少開藥，而且還要建議病人改用基本藥物。她還表示，醫院沒有要求醫生對患者按人頭和病種限制，而是應根據病情需要用藥。“新規定剛開始執行，還是有點難度。”醫院要等一季度結束后，才清楚自己能在醫保局報銷多少。

2014年成都醫保門診特殊疾病認定機構

為進一步保障醫療保險參保群眾的合法權益，提升門診特殊疾病患者的就醫治療質量，成都市人社局稱，從2014年1月1日起，《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》正式實施。根據《辦法》要求，市醫保局及各區(市)縣醫保經辦機構分別對申報門診特殊疾病的認定機構和治療機構進行了綜合評定，確定了42家定點醫療機構作為認定機構，500家定點醫療機構作為治療機構。成都新醫保認定機構名單如下：四川大學華西醫院、四川大學華西第二醫院、四川省人民醫院、成都市第一人民醫院(成都市中西醫結合醫院)、成都市第二人民醫院、成都市第三人民醫院、中國人民解放軍成都軍區總醫院、中國人民解放軍第四五二醫院、成都中醫藥大學附屬醫院、三六三醫院、成都市婦女兒童中心醫院、成都市公共衛生臨床醫療中心、四川省腫瘤醫院、成都市第四人民醫院、蒲江縣人民醫院、蒲江縣中醫院、彭州市人民醫院、彭州市中醫院、郫縣人民醫院、郫縣中醫院、崇州市人民醫院、四川省復原退伍軍人醫院、邛崍市醫療中心醫院、邛崍市中醫院、成都市第五人民醫院、溫江區人民醫院、新津縣人民醫院、新津縣精神病院、龍泉驛第一人民醫院、龍泉驛第二人民醫院、成都醫學院第一附屬醫院、成都市新都區第二人民醫院、雙流縣第一人民醫院、雙流縣第二人民醫院、都江堰市人民醫院、都江堰市第三人民醫院、金堂縣第一人民醫院、金堂縣第二人民醫院、青白江區人民醫院、青白江大同衛生院、大邑縣人民醫院、大邑縣中醫院。

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為什么要限額？控制過度醫療保證基金安全

很多患者不清楚或者不理解，為什么要就門診特殊疾病報銷對醫院進行限額？據介紹，門診特殊疾病是患病后需要長期治療，在病情穩定的情況下，治療可以在門診進行，且醫療費用較高的疾病。這一政策實施以來，對緩解看病貴的問題起到了重要作用。但實施幾年來，患者數量逐年劇增，基本醫療保險統籌基金的支出也增加幾倍，嚴重危及了醫保基金的安全。我們通過檢查發現，有些醫院對門診特殊疾病的認定標準過于寬泛，對病人的治療極不規范，過度醫療的情況比較嚴重。這不僅僅大大增加了醫保基金的支出，也對病人的健康不負責任。所以我們今年實施了新的管理辦法，對門診特殊疾病的認定進行規范，由更高級別的醫院為老百姓的疾病診斷把關；為控制日益嚴重的過度醫療行為，就六個病種對醫院進行了限額或定額付費管理。