定義

企業補充醫療保險是指企業在參加基本醫療保險的基礎上，根據自身的經濟承受能力，本著自愿的原則，自出資金，國家給予政策鼓勵，由企業自主舉辦或參加的一種補充性醫療保險形式。是國家對本企業職工超出基本醫療保險基金支付以外的醫療費用，實行醫療補助的醫療保險。

企業補充醫療保險費由企業繳納，原則上控制在工資總額的4%以內，具體比例可根據當地基本醫療保險繳費和企業上年度支付醫療費情況而定。企業補充醫療保險費在職職工從福利費中列支福利費不足列資的部分，經同級財政核準后列入成本；退休人員從勞保費中列資。個人不繳納企業補充醫療保險費。

企業補充醫療保險金原則上由基本醫療保險經辦機構按企業分別列帳管理，任何單位和個人不得擠占挪用，企業間不得調劑使用。

企業補充醫療保險金主要用于基本醫療保險最高支付限額以上費用、個人自付較重的醫療費和本企業醫療照顧人員的醫療費。具體支付辦法和比例由企業根據補充醫療保險金和職工承受能力等情況確定。

企業補充醫療保險的實施對象是參加基本醫療保險的職工，非參保人員不在此實施范圍之內。

　　企補醫保保險的期限及責任

企補醫保保險期限為一年，保險責任為三部分：

第一，基本醫療保險統籌基金起付線以下完全由個人支付的部分；

第二，基本醫療保險統籌基金起付線以上，最高支付限額以下個人按比例支付的部分；

第三，基本醫療保險統籌基金最高限額以上，大額醫療費用補助保險最高支付限額以下個人按比例支付的部分。

以上三部分保險責任均由企補醫保按70%的比例賠付。

　　企業補充醫療保險的主要形式

（1）商業醫療保險機構舉辦；（2）社會醫療保險機構經辦；（3）大集團、大企業自辦。

國家關于企業補充醫療保險的規定：

國家鼓勵企業建立補充醫療保險制度，以保證該企業職工醫療保險待遇水平不降低。具體規定是：

按規定參加各項社會保險并按時足額繳納社會保險費的企業，可自主決定是否建立補充醫療保險。

補充醫療保險基金，用于企業按規定參加當地基本醫療保險，對城鎮職工基本醫療保險制度支付的待遇以外，由職工個人負擔的醫藥費用的適當補助，減輕參保職工的醫療費負擔。

企業補充醫療保險費在工資總額5%以內的部分，企業可直接從成本中列支，不再經同級財政部門審批。

企業補充醫療保險辦法應與當地基本醫療保險制度相銜接。

企業補充醫療保險資金由企業或行業集中使用和管理，單獨建賬，單獨管理，用于本企業個人負擔較重的職工和退休人員的醫療費補助，不得劃入基本醫療保險個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。財政部門和勞動保障部門要加強對企業補充醫療保險資金管理的監督和財務監管，防止挪用資金等違規行為。

　　企業補充醫保險方案的設計原則

(一)是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。

(二)是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線(免賠額)，就不符合這一原則。

(三)是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾病(如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等)人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。

(三)是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。

　　企業補充醫療保險存在的問題

1. 基本醫療保險制度不健全，導致企業補充醫療保險無法真正與之實現有效銜接

目前我國的基本醫療保險還面臨以下幾個問題：一是困難人群特別是國有困難企業退休人員急需醫療保障卻沒有參保資金；二是分擔機制發揮作用的同時，不同需求的保障渠道還沒有形成，個人負擔仍然很重，三是醫療保險管理機制受諸多因素影響，尚未對不規范的醫療服務和不合理的費用增長產生根本性的作用，四是醫療保障的現行政策還難以惠及城鎮其他人群，醫療保障制度體系建設和推進方式都缺乏有力的法律支持；五是醫療保險基金運行承受著越來越大的支付風險。

在現行醫療保險制度下，勞動和社會保障部門與各家醫院并沒有直接的利益關系，醫院并不需要去考慮風險控制的問題，因此缺少外在的監督管理機制和內在的成本制約機制，再加上醫患之間的信息不對稱以及可能存在的道德風險等原因，我國居民每年不合理的醫療費用支出一直居高不下，給醫療保險基金帶來巨大的壓力，也使壽險公司在發展補充醫療保險時陷入兩難境地：――方面，國外成功的經驗和補充醫療保險巨大的市場發展潛力讓壽險公司怦然心動；另一方面，防范風險、穩健經營是保險公司生存和發展的根本，而醫療費用逐年增長的趨勢又如同一個無底洞令各家壽險公司望而生畏。可以說，基本醫療保險制度的不健全導致企業補充醫療保險的發展面臨尷尬。

2. 企業補充醫療保險的保險責任單一且固定，很難滿足不同企業的實際需要

目前的企業補充醫療保險確實在很大程度上彌補了基本醫療保險保障范圍窄、保障水平低的不足，但對于企業自身的需求而言，僅有以上七項責任還遠遠不夠。在建立企業補充醫療保險的過程中，企業往往要求商業壽險公司根據本企業職工的工齡、級別、家庭收人、年齡結構、性別比例、退休在職比例等實際情況為其量身訂做適合的補充醫療方案，以最大限度地提高保障、降低成本，而并非采取簡單的“一刀切”模式。有些企業甚至效仿國外的做法，要求壽險公司為其建立一整套的補充健康保險計劃，計劃中除了補充醫療保險外，還包括重大疾病保險、女工生育保險、意外傷害醫療保險、連帶被保險人醫療保險、附加住院醫療津貼保險等一系列保險方案。而目前國內壽險公司開展補充醫療保險的時間都不長，無論在險種設計、經驗積累還是服務平臺上都遠遠不能滿足不同企業的實際需要。由此可見，供需之間的矛盾嚴重制約了企業補充醫療保險的發展。

3. 企業補充醫療保險缺乏合理有效的風險控制手段

作為一項新興的險種，企業補充醫療保險從最初開辦至今不過四五年的時間，業務發展還很不成熟和完善，諸多的不確定性因素導致壽險公司面臨極大的經營風險。

4. 企業補充醫療保險市場惡性競爭現象非常嚴重

保險公司不是福利機構，追求利潤最大化才是其經營的最終目的。因此，如何行之有效地防范風險、控制賠付率應該是壽險公司開展企業補充醫療保險業務需要首先考慮的問題。