企業(yè)補充醫(yī)療保險是指企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎上,根據自身的經濟承受能力,本著自愿的原則,自出資金,國家給予政策鼓勵,由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式。是國家對本企業(yè)職工超出基本醫(yī)療保險基金支付以外的醫(yī)療費用,實行醫(yī)療補助的醫(yī)療保險。
企業(yè)補充醫(yī)療保險是指企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎上,根據自身的經濟承受能力,本著自愿的原則,自出資金,國家給予政策鼓勵,由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式。是國家對本企業(yè)職工超出基本醫(yī)療保險基金支付以外的醫(yī)療費用,實行醫(yī)療補助的醫(yī)療保險。
企業(yè)補充醫(yī)療保險費由企業(yè)繳納,原則上控制在工資總額的4%以內,具體比例可根據當地基本醫(yī)療保險繳費和企業(yè)上年度支付醫(yī)療費情況而定。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在職職工從福利費中列支福利費不足列資的部分,經同級財政核準后列入成本;退休人員從勞保費中列資。個人不繳納企業(yè)補充醫(yī)療保險費。
企業(yè)補充醫(yī)療保險金原則上由基本醫(yī)療保險經辦機構按企業(yè)分別列帳管理,任何單位和個人不得擠占挪用,企業(yè)間不得調劑使用。
企業(yè)補充醫(yī)療保險金主要用于基本醫(yī)療保險最高支付限額以上費用、個人自付較重的醫(yī)療費和本企業(yè)醫(yī)療照顧人員的醫(yī)療費。具體支付辦法和比例由企業(yè)根據補充醫(yī)療保險金和職工承受能力等情況確定。
企業(yè)補充醫(yī)療保險的實施對象是參加基本醫(yī)療保險的職工,非參保人員不在此實施范圍之內。
企補醫(yī)保保險期限為一年,保險責任為三部分:
第一,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付線以下完全由個人支付的部分;
第二,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付線以上,最高支付限額以下個人按比例支付的部分;
第三,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高限額以上,大額醫(yī)療費用補助保險最高支付限額以下個人按比例支付的部分。
以上三部分保險責任均由企補醫(yī)保按70%的比例賠付。
(1)商業(yè)醫(yī)療保險機構舉辦;(2)社會醫(yī)療保險機構經辦;(3)大集團、大企業(yè)自辦。
國家關于企業(yè)補充醫(yī)療保險的規(guī)定:
國家鼓勵企業(yè)建立補充醫(yī)療保險制度,以保證該企業(yè)職工醫(yī)療保險待遇水平不降低。具體規(guī)定是:
按規(guī)定參加各項社會保險并按時足額繳納社會保險費的企業(yè),可自主決定是否建立補充醫(yī)療保險。
補充醫(yī)療保險基金,用于企業(yè)按規(guī)定參加當地基本醫(yī)療保險,對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度支付的待遇以外,由職工個人負擔的醫(yī)藥費用的適當補助,減輕參保職工的醫(yī)療費負擔。
企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額5%以內的部分,企業(yè)可直接從成本中列支,不再經同級財政部門審批。
企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法應與當地基本醫(yī)療保險制度相銜接。
企業(yè)補充醫(yī)療保險資金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理,單獨建賬,單獨管理,用于本企業(yè)個人負擔較重的職工和退休人員的醫(yī)療費補助,不得劃入基本醫(yī)療保險個人賬戶,也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。財政部門和勞動保障部門要加強對企業(yè)補充醫(yī)療保險資金管理的監(jiān)督和財務監(jiān)管,防止挪用資金等違規(guī)行為。
(一)是合法性原則。企業(yè)在制訂補充醫(yī)療保險方案時一定要依法從事,切不可認為補充醫(yī)療保險是企業(yè)自己的事而自行其是。
(二)是合理負擔原則。企業(yè)補充醫(yī)療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則,這樣既有利于規(guī)避道德風險,抑制不合理費用支出,同時,也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫(yī)療保險方案門診和住院費用都不設起付線(免賠額),就不符合這一原則。
(三)是針對性原則。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險,目的是解決基本醫(yī)療保險以外個人負擔的醫(yī)療費用,主要是解決患重大疾病(如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等)人員醫(yī)療費用負擔過重的問題。因此,醫(yī)療費用支出的絕對數額越大,個人負擔的比例應該越低。補充醫(yī)療保險方案的設計要有針對性,體現“雪中送炭”的原則。
(三)是與基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則。企業(yè)在設計補充醫(yī)療保險方案時,應與當地基本醫(yī)療保險制度相銜接。從操作上講,這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。
1. 基本醫(yī)療保險制度不健全,導致企業(yè)補充醫(yī)療保險無法真正與之實現有效銜接
目前我國的基本醫(yī)療保險還面臨以下幾個問題:一是困難人群特別是國有困難企業(yè)退休人員急需醫(yī)療保障卻沒有參保資金;二是分擔機制發(fā)揮作用的同時,不同需求的保障渠道還沒有形成,個人負擔仍然很重,三是醫(yī)療保險管理機制受諸多因素影響,尚未對不規(guī)范的醫(yī)療服務和不合理的費用增長產生根本性的作用,四是醫(yī)療保障的現行政策還難以惠及城鎮(zhèn)其他人群,醫(yī)療保障制度體系建設和推進方式都缺乏有力的法律支持;五是醫(yī)療保險基金運行承受著越來越大的支付風險。
在現行醫(yī)療保險制度下,勞動和社會保障部門與各家醫(yī)院并沒有直接的利益關系,醫(yī)院并不需要去考慮風險控制的問題,因此缺少外在的監(jiān)督管理機制和內在的成本制約機制,再加上醫(yī)患之間的信息不對稱以及可能存在的道德風險等原因,我國居民每年不合理的醫(yī)療費用支出一直居高不下,給醫(yī)療保險基金帶來巨大的壓力,也使壽險公司在發(fā)展補充醫(yī)療保險時陷入兩難境地:――方面,國外成功的經驗和補充醫(yī)療保險巨大的市場發(fā)展?jié)摿ψ寜垭U公司怦然心動;另一方面,防范風險、穩(wěn)健經營是保險公司生存和發(fā)展的根本,而醫(yī)療費用逐年增長的趨勢又如同一個無底洞令各家壽險公司望而生畏。可以說,基本醫(yī)療保險制度的不健全導致企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展面臨尷尬。
2. 企業(yè)補充醫(yī)療保險的保險責任單一且固定,很難滿足不同企業(yè)的實際需要
目前的企業(yè)補充醫(yī)療保險確實在很大程度上彌補了基本醫(yī)療保險保障范圍窄、保障水平低的不足,但對于企業(yè)自身的需求而言,僅有以上七項責任還遠遠不夠。在建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的過程中,企業(yè)往往要求商業(yè)壽險公司根據本企業(yè)職工的工齡、級別、家庭收人、年齡結構、性別比例、退休在職比例等實際情況為其量身訂做適合的補充醫(yī)療方案,以最大限度地提高保障、降低成本,而并非采取簡單的“一刀切”模式。有些企業(yè)甚至效仿國外的做法,要求壽險公司為其建立一整套的補充健康保險計劃,計劃中除了補充醫(yī)療保險外,還包括重大疾病保險、女工生育保險、意外傷害醫(yī)療保險、連帶被保險人醫(yī)療保險、附加住院醫(yī)療津貼保險等一系列保險方案。而目前國內壽險公司開展補充醫(yī)療保險的時間都不長,無論在險種設計、經驗積累還是服務平臺上都遠遠不能滿足不同企業(yè)的實際需要。由此可見,供需之間的矛盾嚴重制約了企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展。
3. 企業(yè)補充醫(yī)療保險缺乏合理有效的風險控制手段
作為一項新興的險種,企業(yè)補充醫(yī)療保險從最初開辦至今不過四五年的時間,業(yè)務發(fā)展還很不成熟和完善,諸多的不確定性因素導致壽險公司面臨極大的經營風險。
4. 企業(yè)補充醫(yī)療保險市場惡性競爭現象非常嚴重
保險公司不是福利機構,追求利潤最大化才是其經營的最終目的。因此,如何行之有效地防范風險、控制賠付率應該是壽險公司開展企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務需要首先考慮的問題。
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