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醫院組織醫生和財務人員集體作假，只要上海醫保參保人繳納一定的開票費，就可以為其開具一套完整真實的病歷及收費單據，助其騙取上海醫保基金。

近日，一起異地詐騙醫保窩案在上海市閘北區人民法院判決。“這是一件性質非常惡劣，影響也非常大的案件。”上海市醫保監督檢查所副所長陳金江對《第一財經日報》記者表示。

根據上海市閘北區人民法院的刑事判決書，被告人李承華，原系江蘇省泰興市天星衛生院院長，于2009年起授意該院幾名醫生和財務工作人員，為42名上海市醫保參保人員開具虛假的《住院費用明細匯總單》、《收費收據》以及《出院小結》，上述醫保參保人員則利用這些票據，向包括上海市閘北區在內的多家醫療保險（放心保）事務中心共計騙取報銷醫療費約100多萬元。

根據上海的醫保政策，在外地醫院急診或急診住院的上海醫保參保人，可以憑借病人的《住院費用明細單》、《收費收據》以及《出院記錄》等材料，回到上海報銷相關醫療費用。

在今年1月初接受媒體采訪時，被告人、原天星衛生院主治醫生丁新民曾表示：“這個也不是什么秘密，也沒有什么秘密可言，大家都知道的。”

一旦造假形成共識，整個的流程就顯得公開而簡單：參保人將自己的基本信息提供給醫生，醫生寫個單子，到財務室繳納2000元的開票費，再把收據交給醫生，醫生就會開具假病歷給參保人。

虛構病歷上多是常見病，比如高血壓、冠心病。護士再把病人的體溫、服藥記錄補充進去，然后交給主治醫生簽字，一份病歷就完整了。

此外，還需要一張費用明細單，也需要編造住院費、藥費、氧氣費、檢查費等內容，再拿到財務開具發票。

票據完成后，參保人就可以拿著這些票據，回到上海醫保事務中心報銷。陳金江說，這一套流程，在天星衛生院的運作，就如同一個工廠的流水線一樣，順暢無比。“這些參保人的報銷金額都在1萬元以下，報銷內容也基本相同。”陳金江說。

被告人陳琴2004年戶口從江蘇遷到上海，醫保關系也隨之遷入上海，因為天星衛生院里有熟人，曾經帶公公去看病，并從醫生那里聽說可以開具虛假票據的消息。于是陳琴找了三個上海醫保參保人陶雨蘭、韓群和陳國良，以每月200元的價格把參保人的醫保卡租借過來，自己到天星衛生院虛開發票，每次支付給醫生好處費2500元。

憑借天星衛生院開具的三套虛假的醫保報銷憑證，陳琴騙取了2.1萬元醫保報銷款。“這其中，每個環節上的每個人，都是獲利者，但是嚴重損害了醫保基金的安全。”陳金江告訴本報記者，每開具一套虛假病例收到的2000元開票費，并未進入衛生院的賬戶，而是進入了李承華的另外一個賬戶。

此案的辦案檢察官曾表示，醫生每開具一套票據，可以獲得200元好處費。在今年年初的媒體采訪中，便有醫生稱，當時受到院長威脅，如果不做就待崗或者下崗。

而早在2010年，上海醫保監督檢查所便已盯上天星衛生院，并多次前往調查，由于一切票據均是醫院開具的，因此“查不出問題，最終還是在其他案件調查中，發現部分涉及此案的參保人員壓根兒沒去過泰興當地，才找到了突破口。”陳金江說。

陳金江對本報記者說，隨著異地騙保案件的增多，如果同一時間有來自一個地區的幾筆報銷單據，醫保事務中心的工作人員就會很警惕。“當然，還有一些判斷的指標，比如，如果是衛生院的單據，病床數不可能大于100，不可能有CT、核磁設備。”

2006年上海市閘北區警方破獲了一跨地區家族型詐騙醫保金案件，引發懷疑的原因之一就是發票中有一張CT檢測報告，而按照常理推斷，一個僅有3萬人左右的小鎮，醫院的醫療設備不可能非常完備。后來的實地調查也證實，該鄉衛生院確實沒有CT設備。

而類似天星衛生院的騙保，并非個案。李承華稱，自己的做法其實都是從別的衛生院那里學來的。