醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是指某統(tǒng)籌地區(qū)所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費中，扣除劃入個人帳戶后的其余部分。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理，統(tǒng)一調(diào)劑使用，主要用于支付參保職工發(fā)生的醫(yī)藥費、手術(shù)費、護(hù)理費、基本檢查費等。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行專項儲存、專款專用，任何單位和任何個人都不得挪用。

統(tǒng)籌地區(qū)全部參保單位繳費總額扣除記入個人帳戶后的剩余部分；財政補(bǔ)貼；社會捐助；銀行利息；滯納金等。醫(yī)保統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，實行專項儲存、專款專用，任何單位和個人都不得挪用。統(tǒng)籌基金主要用于參保人員住院、非定點醫(yī)院急診搶救、異地轉(zhuǎn)診（院）、異地安置、特殊病門診等醫(yī)療費用。

醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的風(fēng)險防范醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是保證基本醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的首要條件。一旦統(tǒng)籌基金出現(xiàn)嚴(yán)重超支，基本醫(yī)療保險制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而導(dǎo)致基本醫(yī)療保險改革失敗。但是，統(tǒng)籌基金在運行的過程中面臨著種種風(fēng)險，是客觀存在、不容回避的事實。因此，認(rèn)真研究與探討醫(yī)保基金運行當(dāng)中存在的各種風(fēng)險以及規(guī)避和預(yù)防這些風(fēng)險，具有十分重要的現(xiàn)實意義。

基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，是這次改革所明確的一個重要原則。統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立與使用有四個方面的具體規(guī)定：

• 一是建立統(tǒng)籌基金和個人帳戶。個人繳費全部劃入個人帳戶；單位繳費按30%左右劃入個人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
• 二是統(tǒng)籌基金和個人帳戶要明確各自的支付范圍，分開管理。個人帳戶主要用于小病或門診費用，統(tǒng)籌基金主要用于大病或住院費用。目的是明確各自的責(zé)任，避免統(tǒng)籌基金透支個人帳戶，也便于管理。
• 三是制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。
• 四是少數(shù)繳費比例較低、劃一部分資金進(jìn)入個人帳戶有困難的地區(qū)，可以暫不劃人，先用于建立統(tǒng)籌基金。

基金的支付方式

從目前已實施基本醫(yī)療保險制度的城市看，基金的支付方式大體可分為三種：1、患者看病時直接付費與醫(yī)院，然后由患者與醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算；2、患者看病時不直接付費，由醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)相互結(jié)算；3、 醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院采用定額預(yù)算管理，醫(yī)保機(jī)構(gòu)逐月?lián)芨夺t(yī)療費用，年終總結(jié)算。一般情況下，基金出險是由于采用了事后結(jié)算的方式，因為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療消費形式發(fā)生在前，結(jié)算在后，也就是說，作為結(jié)算本身已經(jīng)失去了對醫(yī)療行為的制約能力．如果采取預(yù)付制，正常情況下是不會導(dǎo)致基金出險的．因為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)已經(jīng)按照預(yù)定的指標(biāo)體系對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算付費，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是根據(jù)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供的費用和需求指標(biāo)體系的要求提供醫(yī)療服務(wù)的。所以，通常是不會出現(xiàn)基金出險的情況，而往往容易出現(xiàn)的是另外一個問題，即醫(yī)療消費不足。而結(jié)合制的付費方式正是取長補(bǔ)短，把預(yù)付制和后付制結(jié)合起來，力求興利除弊，彌補(bǔ)二者的缺點。