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實事資訊 寧波倒車慘案遇難夫婦家屬獲賠90萬

摘要：很多人還記得今年6月的奉化慘案，寧波奉化一對夫婦在倒車事故中遇難，9月，女司機家屬將中國人民保險寧波分公司告上法庭，索賠111萬賠償金，日前時間有了進展。

事件回放

今年6月18日，林某剛拿出駕照一個月，晚上8點35分，她開著剛買的黑色雷克薩斯越野車回家，丈夫在地下車庫為她指導倒車，林某因操作不當，將車后的丈夫撞到墻上，而自己也被門夾在墻上，夫妻倆雙雙身亡，更讓人痛心的是，林某剛上幼兒園的小女兒當時就坐在車上，目睹了父母出事的全過程。這場慘烈的意外，看起來就像電影《死神來了》一般，事故到底是怎么發生的，沒人說得清，小區居民相傳的一個版本是：林某倒車入庫，丈夫在后面指揮，林某實在倒不進，丈夫提議他來。林某準備下車，結果沒換空擋，還掛著倒車擋，不知道是不是把油門當剎車了，直接把老公頂在墻上。林某探出車窗去看老公，車子還在動，頭一下被夾在車庫門框和車門之間。事發后，奉化交警將這起事故定性為意外事故。

家屬索賠

我們此前也分析過在這起事故中的理賠問題，因為是自家人撞了自家人，所以三責險的索賠存在困難。事實也是如此，林某與人保寧波市江東支公司多次協商不成，雙方打起了官司。今年9月，奉化法院受理此案。林某家人在訴狀中稱，事發當晚，林某駕駛汽車倒入車庫，因在車輛未熄火未換擋情況下察看倒車情況，導致汽車將林某和站在汽車外的丈夫發生碰撞和擠夾，造成兩人死亡。出事的雷克薩斯越野車投保于人保寧波市江東支公司。家人要求保險公司在交強險范圍內賠償11萬元，第三者責任險責任限額內賠償100萬元，總共賠償111萬元。保險公司認為，被保險人是林某的丈夫，而駕駛人是林某，從保險合同的角度看，不管是被保險人還是其家屬都不是保險合同中的第三者，因此交強險與商業第三者責任險都不在保險公司的理賠范圍內。因此林某家人要求111萬元賠償金額是沒有依據的。經過法院調解，近日，林某家人與人保寧波市江東支公司達成了和解協議，人保答應補償死者家屬各項損失及律師費90萬元。目前林某家屬已向法院提出撤訴。

第三者責任險的意義

第三者責任險簡單的說，就是將責任認定中，車主或投保人該負有責任部分的賠償金額全部或者部分轉嫁到保險公司，它適用于自身車子與其他車輛的碰撞，也適用于車輛與行人的碰撞，可以規避撞了豪車無錢賠、撞了人賠不起的風險。很多人喜歡在三責險上面省錢，覺得三責險是為別人投保的險種，自己的車技不錯，遇到意外的可能性不大，便就低選擇20萬元、30萬元的低保額。另外，與保險 ，三責險的保額是反復使用的，以100萬元的保額為例，每次賠付額度都是100萬元，保費上也并不是隨著保額的增加翻倍增長，50萬元與100萬元保額的保費差距在500元-600元。所以，隨著目前零配件成本的上升，以及風險的增加，越來越多普通車輛也開始選擇100萬元保額的三責險。

#車險理賠 #保險案例 #車輛保險

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 太平洋人壽保險“坐享服務”提升客戶體驗

摘要：接觸到一個新的領域，很多專業名詞我們都不了解，例如購買保險，新手投保都不知道該如何選擇？這時候客服人員起到了關鍵性的作用，因此，客服質量好壞至關重要。案例：遼寧客戶沈先生投保了多家保險公司的產品，也曾多次接受過保險公司的電話回訪，以往的印象就是例行公事和機械式的詢問。最近，沈先生投保了太平洋壽險“鴻發年年”產品并接受該公司95500服務熱線的電話回訪后，感覺95500電話服務跟以往大不一樣。回訪人員除了針對性地詢問一些問題外，還對他提出的紅利分配等問題進行了非常耐心細致地解答，打消了他在購買之初對分紅型產品的疑慮。浙江客戶趙先生由于年齡較大，普通話也不太標準，以前每次給保險公司打電話想詢問一些有關保險的問題，總是不適應服務人員過快的語速，常無法完全聽清問題，溝通起來覺得很累。最近他投保了太平洋壽險“金享人生”，明顯感到95500電話回訪人員的語速適中、語氣親切、語調平和，自己完全能夠領會到電話服務人員對保險產品所作的解釋與說明。趙先生誠懇地表示：“這樣因人而異的服務非常好！適合我們老年人的特點，語速慢下來了，解釋更耐心了，溝通起來很順暢。”這兩個案例，體現了太平洋人壽保險最近推出并實施一系列電話服務轉型舉措的實效，該公司在“轉變服務意識、提升業務能力、增加資源支持、積累管理經驗、完善溝通機制”等關鍵環節所采取的措施，已使電話服務質量在原有基礎上實現了升級。作為銷售服務完成后的一個至關重要的服務環節，太平洋壽險的電話回訪讓客戶從電話服務人員的聲音中，聽到了一種“發自內心的微笑”。2010年1月，太平洋人壽保險95500電話服務實現了全國集中，在“一個號碼，一個平臺，產、壽險公司各自運行”的運作模式下，太平洋人壽保險實現了全國各地分支機構的電話服務資源的整合與統一調度。經過幾年的運作與優化，太平洋壽險圍繞“關注客戶需求，改善客戶界面，提升客戶體驗”的戰略轉型使命，使95500電話服務能力實現了質的飛躍。從今年前8個月電話服務關鍵指標達成情況及客戶反饋來看，太平洋人壽保險查找到自身電話回訪服務體驗需要進一步提升的一些關鍵問題，具體表現在回訪話語不夠簡明扼要、用詞過于專業、服務人員語速快、回訪過程較為機械等。針對電話服務中存在的問題，太平洋人壽保險確定了電話服務轉型的主攻方向。8月1日，太平洋人壽保險“坐享服務”福州客戶體驗中心正式投入使用。作為太平洋保險“以客戶需求為導向”戰略轉型落地項目之一，太平洋壽險客戶體驗中心以創新性的思維顛覆了傳統的柜面服務模式，開創性地打造了“智能移動柜面、坐享服務體驗”的保險服務門店，實現了“以柜員為中心”到“以客戶為中心”的服務模式的轉變。太平洋人壽保險首批“坐享服務”門店的開業，開啟了中國金融服務史的嶄新一頁，引領了保險行業客戶服務的新模式，確立了行業客戶服務新標準。坐享服務在太平洋壽險客戶體驗中心，客戶看不到封閉式柜臺，只有明亮、溫馨的大廳及舒適的沙發。客戶與服務人員實現了“面對面、零距離”服務，客戶“坐享”成為主要的服務模式。“坐享式服務”的創新不僅讓客戶眼前一亮，更讓客戶感受到與眾不同的服務體驗，給客戶以家一般的溫馨感覺。除為客戶提供坐享服務外，客戶體驗中心還有為客戶提供網上自助服務功能的自助服務區，配備輕巧靈便健康體檢儀器的健康體驗區，可提供掃描、打印、復印等服務的商務中心，配有“神行太保”智能移動系統的理財顧問區，可為客戶提供糖果、飲品的自助飲品服務區以及為VIP客戶提供專門服務的尊享區等。每個區域職責明確，實現了客戶分層、業務分流、功能分區的服務轉型。智能移動保全基于iPad開發的太平洋壽險保全GPS智能移動柜面系統成為客戶體驗中心“坐享服務”模式的技術基礎。在太平洋壽險客戶體驗中心，傳統的臺式電腦被客戶經理手里的平板電腦所取代。輕便、高科技的平板電腦配上公司最新開發的保全GPS智能移動柜面系統，讓業務受理更加簡便、快捷，客戶可以直觀看到業務辦理的全過程。不僅如此，所有46項保全業務均不需要客戶填寫變更申請書，同時支持客戶多張保單相同業務類型的批處理，因此客戶只需在一張批改單上簽一次名確認即可。據太平洋壽險相關工作人員介紹，今年底，保全GPS項目在該公司推廣完成后，將實現異地保全服務，使客戶在太平洋壽險任一對外營業網點，均可快速辦理保全業務。人性化服務太平洋壽險客戶體驗中心內設置了該公司最新研制的AMS門店容量管理系統，通過智能化的系統管理拉近了客戶與服務人員的距離。該系統將客戶身份識別前置，只要客戶在進門后刷一下二代身份證，門店內服務人員便可查詢到客戶的投保信息，進而更快更好地為客戶提供相關服務。此外，AMS門店容量管理系統還可以迅速識別VIP客戶，以便服務人員直接把VIP客戶引領至尊享區辦理相關業務。
 

#保險案例 #太平洋人壽

2024-12-02 17:53:05

認識保險 意外傷害保險案例分析知意外險重要作用

摘要：傷害無處不在，所以買份保險給自己也是很重要的。生活還是要繼續的，所以我們要有防患于未然的精神，這樣才可以在以后的生活中更加的多姿多彩。我們要在深究意外傷害保險案例分析知道意外險重要作用的基礎上讓我們得到我們最想要的保障。所以我們要知道更多的關于傷害意外保險的知識，就讓我們從意外傷害保險案例開始吧。李某患高血壓病已近20年時間，2004年8月他為自己購買了一份意外傷害綜合保險，同年12月的一天，李某突然死亡，醫院出具的證明中注明死亡原因為腦溢血突發。李某的家人拿著保單和醫院的各種收據到保險公司要求理賠，被保險公司拒絕后大吵大鬧，任憑保險公司怎么解釋，突發腦溢血不屬于意外險的理賠范圍，但患者家屬怎么都聽不進去，對保險公司的拒賠始終無法理解。保險不是什么都能裝的“筐”，并非投保了一種保險，無論發生了什么，保險公司都能賠。投保人投保了什么類型的保險，出險后就能得到什么樣的理賠。這里，李某僅購買了意外傷害保險，該險種條款所規定的意外傷害事故有三個條件：意外傷害事故：必須是突然的、不可預見的和由外來原因引起的。李某雖然屬于突發性死亡，但并不是由于外來原因引起的，而是他本人的疾病所致，所以不屬于意外險的責任范圍。6月28日，某公路養護有限公司就其承包的某路面整修工程，按工程造價方式向某保險公司投保建筑施工人員團體意外傷害保險，其中每人每次事故保險金額10萬元;并附加建筑施工人員團體意外傷害醫療保險，其中每人每次事故保險金額1萬元。保險期限為2006年6月29日至2007年6月28日，保險合同無受益人約定條款。7月28日，該公路養護有限公司路面整修工程施工部人員某A在現場施工過程中，不幸被一重型貨車某B車輛碰撞而受傷，后經醫院搶救無效后死亡，期間發生搶救醫療費用4萬多元。事故發生后，該公路養護有限公司某路面整修工程項目經理部與某A的家屬簽訂了賠償協議，該公司賠償給死者某A家屬包括喪葬費、死亡補償費、子女撫養費、誤工費及家屬生活補助費等共22萬元，余下的交通事故賠償款由公司方獲得。根據交警責任認定書，某A負本次事故的同等責任。調解時，交通事故第三者某B車輛的駕駛人承擔本次事故全部費用的60%，即向公路養護有限公司支付12萬多元。交通事故調解結案后，公路養護有限公司就其投保的建筑施工人員團體意外傷害保險及附加的建筑施工人員團體意外傷害醫療保險，向某保險公司索賠。某保險公司接到該公路養護有限公司的索賠通知書后，認為事故發生地點、發生時間、保險責任都符合保險合同約定的條件，但對索賠申請人身份、保險賠款適用原則、保險賠款金額多少產生了各種不同的意見。經與客戶多次協商，最后本案采用損失補償原則，同意按該公路養護有限公司已賠償給死者某A家屬的22萬元，減去某B車輛的駕駛人承擔的12萬元，以10萬元向該公路養護有限公司進行賠付，并簽訂賠付協議書。本案的正確處理應當是由死者某A的繼承人或死者某A的繼承人書面委托某公路養護有限公司向某保險公司索賠;保險公司按照損失補償原則和給付原則，將11萬元賠款支付給死者某A的繼承人。退一步而言，如果某公路養護有限公司投保的本意是希望公司成為受益人，就必須在投保時，取得被保險人同意某公路養護有限公司為受益人的書面聲明，并在投保單和保險單中約定;保險公司在賠償時，仍然適用損失補償原則和給付原則，進行保險賠償。隨著人們生活水平的不斷提高，安全意識也越來越強。不少人都會給自己多增加一份保障，那就是買保險。我們通過一些報紙看到一些有關意外傷害保險案例，正是因為這些真實的案例，才讓人們明白意外傷害保險的重要性。那么如何買意外傷害保險呢？現在除了去保險公司外，我們還可以登錄平安保險商城，填寫好自己的個人信息，選擇自己要買的保險，就可以直接在網上購買，而且網上注冊成為平安保險的會員，還可以享受一定的優惠。另外，平安保險商城的網頁上也有不少意外傷害保險案例，通過這些案例我們可以選擇更加適合自己的意外傷害保險，給家人更全面的呵護。

#意外傷害保險 #保險案例

2024-09-03 16:23:22

保險理賠 新車未上牌被盜保險公司會理賠嗎？

摘要：車輛被盜保險公司會提供理賠嗎？針對這一問題，專家通過案例為大家解讀，保險公司理賠方案。一、 事件講述:今年初，小明將新購買的還沒來得及上牌照的車向保險公司投了保，并繳納了7638.30元保險費，其中包括盜搶險保費856.20元。保險公司向小明出具的保險單載明了該車的發動機號碼及車架號，保險期間為2009年1月6日至2010年1月5日。一個月前，小明的車被盜后，公安機關偵查未果。事后，保險公司拒絕賠償，理由是《保險合同》已經規定:發生保險事故時被保險車無公安機關交通管理部門核發的行駛證或號牌，不論任何原因造成被保險機動車損失，保險公司均不負責賠償。請問:新車未上牌即被盜，保險公司可以拒賠嗎?專家解讀：本案保險公司的理由不能成立，其必須承擔理賠責任。一方面，《合同法》第五條規定:“當事人應當遵循公平原則確定各方的權利和義務。”小明與保險公司之間的保險合同為雙務合同，依約繳納了保險費，就應當享有相應的保險權利。保險公司收取了保險費，同樣應當承擔合同義務。如果從投保后到上牌照的時間里，保險公司只享有收取保險費的權利而不承擔理賠的義務，而小明只承擔繳納保險費的義務而不享有索賠的權利，顯失公平。另一方面，保險公司明知小明的車無行駛證和車輛號牌而同意承保，并以車的發動機號、車架號代替車輛的號牌，不僅表明了保險標的物(小車)的確定、唯一性，而且明確了雙方對保險標的物(車)的權利義務，應當視為彼此達成了特別約定。再一方面，就本案所涉的類似免責條款，最高人民法院的相關批復已明確規定，保險公司除必須在保險單上載明讓投保人充分注意外，還應當對免責條款的概念、內容及法律后果等以書面方式向投保人解釋，以使投保人能夠明了該條款的真實含義和法律后果。而本案中，保險公司以格式條款免除其應承擔的法定責任無效。就此，《合同法》第四十條規定“提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效。”綜上，保險公司應承擔理賠的義務。二、 昨天，四會法院審結了一宗因保險車輛未取得交管部門核發號牌被盜而引發的保險合同糾紛案件，判決保險公司賠償42720元。去年7月26日，陳某為其新購的小轎車向某保險公司投了全保，其中包括車輛盜搶險，保險期限自2011年7月27日零時起至2012年7月26日24時止。該車于去年7月27日晚被盜，案發至今未偵破。陳某向保險公司索賠，但保險公司卻以雙方對車輛盜搶險的保險責任期間作了“全車盜搶險保險責任自本保險車輛領取正式號牌之日開始，至本保險合同所載保險期限的終止之日24時終止”的特別約定，車輛被盜時還沒有辦理正式號牌，其保險責任未生效為由拒絕賠償。雙方發生糾紛訴至四會法院。四會法院經審理認為，雖然該保險合同中對盜搶險的保險期間作出了特別約定，但從常理分析認為在保險公司沒有為陳某提供更有利、更優惠條件約定的情況下，陳某放棄自成立時生效的約定而同意車輛在領取正式牌號之日才開始保險責任的約定，有違常理；此外，陳某交了一整年的保險費，而愿意接受少于一年甚至為零時間(在一年內未能上牌)的風險保護，也有違常理。因此，有理由相信是在不平等、不自愿或保險公司沒有明確說明的情況下簽名承認已清楚“特別約定”條款的，并非陳某真實意思表示。另外，該特別約定并非在投保人有其他選擇的前提下雙方平等協商達成的約定，本質上仍屬格式條款，該格式條款加重了投保人的責任，應屬無效。保險車輛在保險期間內被盜，保險公司依法應承擔保險責任。 

#車輛險 #保險案例 #搶盜險

2024-09-03 16:23:22

家財保險知識 家庭財產保險案例介紹分析

摘要：

投保案例

森哥最初投保房產財產險時，因為價格很便宜，他只是覺著驚訝，但是也沒多留意。后來問題出現了。有一天，他在做飯的時候，由于電壓的異常，使得電飯鍋壞了，然后森哥就想找保險公司理賠，但是出乎意料的是保險公司說這不在他保的范圍內，這使得他很是困惑。后來又有一次，家里招了小偷，這時正好森哥回來了，小偷只是在逃跑時偷走了他的手機和一部攝像機，還好損失不是很大。理賠時，再次遭到了拒絕，這就使得森哥更加的懊惱，這也不保，那也不保，這保險有什么用呢？家庭財產保險是指保障您居住的房屋及室內財產，無論是臺風、暴雨、雷擊等自然風險，還是火災、爆炸、盜搶等風險都可保障。保障內容及金額可以自由選擇，您可以根據具體情況進行投保。房產財產保險包括主險和附加險。主險是指房屋保險，房屋裝修保險，室內財產保險。附加險則是附加盜搶綜合險、附加水暖管爆裂損失險、附加家用電器安全險、附加居家責任險、附加雇傭家政人員責任、附加家養寵物責任險。當然，附加險可供您自由選擇。但是，如果想要做到全方位的保障，全部投保當然是最好的辦法。而且在您投保的過程中一定要詳細的了解投保的內容，這樣出險的時候，頭腦也會比較清晰，最快速度的得到賠償。

自然災害：造成房屋損壞及人員傷亡

眾所周知，盡管現在科技水平日益發達，但還是無法阻擋自然災害的肆虐。比如2012年4月份，我國南方地區先后遭受6次強對流天氣過程，其中，江南與華南地區強對流日數長達5至10天，由此引發的自然災害意外損失巨大，10萬余間房屋倒塌或嚴重損壞，43人死亡或失蹤；再比如2013年4月20日，四川省雅安市蘆山縣發生了7.0級地震，震源深度為13公里，共造成196人不幸身亡，另有21人失蹤，231余萬人受災。

減少損失：購買平安家居綜合保險計劃

關于購買保險，不但要選擇適合自己的產品，選對購買渠道也是很關鍵的。例如信譽度較高的平安保險商城，這里面就為廣大用戶準備了多款優質產品。要想減少自然災害意外損失，平安家居綜合保險計劃便能滿足大家的需求。該產品是專為家庭設計的保障計劃，能幫大家解決家居生活中的種種煩惱：如房屋失火、水浸、失竊、信用卡被盜刷、孩子調皮惹禍、鄰里糾紛等等，保障家庭面臨的財產及人身風險，樂享生活，平安無憂。如何買家庭財產保險？筆者認為要注意以下三個方面。第一，要對財產險中可保和不可保的內容有所了解，像金銀首飾、現金等，多數保險公司是不承保的。第二，當家中財產發生變更時要及時與保險公司進行登記說明，想要獲得周全的保障，就不能夠偷懶。第三，投保時不要盲目追求高保額，足額投保最合適，畢竟出險后保險公司是依據實際損失情況予以賠償的，超額投保除了增加保費負擔，毫無益處。如今的家庭財產保險主要分為普通型和投資理財型，前者投保期限較短，一年以內為期，投保者只需要交付一年的保費；后者投保期限較長，期限兩到三年不等，保單價格也較高，低則幾千元，高則上萬元。雖然后者的保費較貴，但其可在合同期滿之后向投保者退還全部保費，并可獲得約定的投資收益，這便是兩種財產險之間的區別。在這兩者之間如何買財產險？這要看情況，相對的來說投資理財型財產險的保障范圍小，這對于那種常年被暴雨等自然災害風險包圍的家庭來說，投資事小，保障事大。家庭財產保險是為自己居住的房屋以及房屋裝修和室內的財產提供的保障，當遇到臺風、暴雨、地震等重大自然災害時都可以給與保障。平安保險商城推出了兩款針對于家庭財產保險的保險產品。家庭財產保險對房屋及家居財物的保障范圍廣泛，保額方面投保者的選擇性是比較大的，保費也是相對比較低的。“家財寶”綜合保障計劃保險包括家庭財產保險、家庭成員意外傷害保險、家庭成員意外醫療保險以及其他附加保險。有多種套餐可以供投保者選擇，并且投保也是比較方便的。大家在對財產進行投保的時候想過財產保險費計算的有關知識嗎？只有了解了財產保險費計算的相關知識才能對想要投保的家庭財產保險的險種更加詳細的了解。

#家財險 #家庭財產保險 #保險案例

2024-09-03 16:23:22

保險理賠 非醫保用藥保險公司能理賠嗎

摘要：所花費的17萬多元醫療費中，有超過一半費用屬于非醫保用藥，保險公司對這部分費用拒賠，是否應該？日前，蒼南縣人民法院在判決一起交通事故賠償糾紛時，給出了不應該拒賠的答案，其中一點理由是用藥由醫生決定，受害人和投保人無法掌握。去年3月5日，喬女士坐在丈夫駕駛的摩托車后面發生了車禍，丈夫不幸遇難，她自己也受傷不輕。交警部門認定， 喬女士的丈夫承擔次責，肇事的重型半掛牽引車駕駛員盛某承擔主要責任，作為第三人，喬女士并無責任。因為賠償協商不下，喬女士遂起訴要求盛某的雇主及其掛靠的運輸公司賠償其各項損失共計61萬余元，保險公司對上述賠償款在保險限額內先予賠償。但保險公司對喬女士花費的17萬余元醫療費提出異議，他們認為，保險人是按照國家基本醫療保險的標準來核定醫療費用的賠償金額，喬女士17萬余元醫療費中有9.7萬余元屬于非醫保用藥，依據相關保險合同的約定，非醫保用藥保險公司不予賠付。蒼南法院經審理后，認定該免責條款對投保人不產生免責效力，對喬女士主張的醫療費17萬余元予以支持。法院同時認為，保險合同涉及的不僅僅是保險人和被保險人的關系，還涉及第三人的利益，依據民法基本原理，非經第三人同意，合同雙方不能對合同之外的第三人的合法利益作出限制。在機動車道路交通責任糾紛中，這一格式合同涉及的賠付對象往往是不特定的交通事故受害人，而受害人并沒有參與保險合同的訂立，讓受害人接受該條款有失公平。此外，受害人在醫院治療，由醫生根據病情決定用藥，受害人和投保人均無法掌控，且保險公司也未提供有效的證據證明受害人非醫保用藥費用屬于不合理、不必要的治療開支。理賠扣除非醫保用藥 未舉證法院說“不”傷者因交通事故住院治療，保險公司在理賠時主張要扣除20%的非醫保用藥部分，該主張是否會得到法院支持？日前，迎江法院就依法審結了這起保險理賠案件。2011年6月14日，葉某駕車自西向東行駛至安慶市德寬路第二小學附近路段時，碰撞騎自行車的張某，造成張某受傷，兩車受損的交通事故。該起事故經安慶市公安局交警支隊一大隊認定，葉某負本起事故的全部責任。事發后，葉某為張某墊付醫療費71157.59元，本車的修理費用4421元，要求中國人民財產保險股份有限公司安慶市分公司宜城營業部賠付，但保險公司堅持要求扣除醫療費用中的非醫保用藥部分，雙方不能達成一致，對簿公堂。法院經審理認為：投保車輛發生了保險合同約定的保險事故，保險公司應當予以賠償。其抗辯稱應在醫療費用中扣除20%的非醫保用藥，但并沒有提交證據證明己方的抗辯意見，故法院對該意見不予采信。法院依法判決保險公司應全額賠付。該判決作出后，雙方均未上訴，至4月1日，該判決已發生法律效力。包頭基本醫療生育保險藥品目錄調整根據自治區有關文件通知精神，我市繼續調整基本醫療、生育保險藥品目錄，具體以《內蒙古自治區基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》(2010年版)調整通知為標準。調整內容為：將八味沉香片、清血八味片、掃日勞清肺止咳膠囊、沙參止咳膠囊、森登四味湯散、四味土木香散納入《藥品目錄》中成藥部分的民族藥范圍，并按照甲類藥品管理；《藥品目錄》中成藥部分中的178種蒙成藥，按照甲類藥品管理；經批準納入基本醫療、工傷和生育保險支付范圍的蒙藥醫院制劑和蒙藥飲片，按照甲類藥品管理，蒙藥醫院制劑、蒙藥飲片目錄及具體管理辦法由自治區人力資源和社會保障廳會同有關部門另行制定；復方聚乙二醇電解質散(II)與《內蒙古自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2010年版)西藥部分“*第790號”聚乙二醇電解質(劑型：口服散劑)是同一品種，按照乙類藥品管理。

#保險理賠 #醫療保險 #保險案例

2024-09-03 16:23:22

保險理賠 自殺能獲得保險理賠嗎

摘要：《保險法》第四十四條規定：以被保險人死亡為給付保險金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復之日起二年內，被保險人自殺的，保險人不承擔給付保險金的責任，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外。保險人依照前款規定不承擔給付保險金責任的，應當按照合同約定退還保險單的現金價值。自殺一直是保險理賠中的禁忌作為人身保險的除外責任之一，自殺不理賠是成文多年的規定了，保險公司更多是出于避免蓄意自殺者企圖通過保險為家屬圖謀取得一筆保險金的考慮，但是，并不是所有的自殺事件保險公司都是不給予賠付的。自殺分為兩種：一種是過失自殺，一種是故意自殺，前者是指本身沒有自殺的意圖卻如失足落水手槍走火誤服毒藥以及在心志喪失神智不清時所形成的自殺，此類被定義為過失自殺是沒有自殺意圖的嚴格上來說甚至不被認為是自殺所以一般保險條款往往寫明故意自殺字樣，換言之如果是過失自殺的情況保險公司是需要理賠的以上是保險公司需賠付的一種情況還有一種是保單上白紙黑字的明文規定在簽發保單后或保險復效后的一年或兩年內的自殺列為除外責任，在此期間的自殺不給付保險金僅返還已繳的保險費我們可以理解為如果在一年或兩年后投保人自殺，保險公司是有義務對保險受益人進行賠付的。患抑郁癥自殺，保險賠不賠？在壽險條款中，“自殺”往往被列為除外責任，所以出了事故保險公司通常是拒付保險金的。那么，患抑郁癥導致的自殺能否獲得保險賠償？浙江省諸暨市的邊某夫婦就因為兒子抑郁癥自殺向保險公司索賠遭拒而與保險公司對簿公堂。近日，諸暨市人民法院判決保險公司作出相應賠償。案情：2010年8月，邊某夫婦為正在上中學的兒子投了學生平安保險。幾個月后的某一天，邊某夫婦忽然發現兒子有自殺傾向。“他有好幾次試圖自縊，幸好被我們發現，及時制止并搶救了過來。”邊某說。好端端地為什么要自殺呢？邊某夫婦帶兒子去醫院一檢查才發現，原來兒子患上了嚴重的精神抑郁癥。邊某夫婦想盡辦法，甚至放棄外地的工作一心回家照顧兒子，卻還是沒能攔住死神的到來。2011年6月，兒子趁家人沒注意，自縊身亡。處理好兒子的喪事后，邊某夫婦想起了投保的學平險，遂于2011年7月將索賠材料交給保險公司。不曾想，保險公司卻以“被保險人屬于自殺”為由拒賠。無奈之下，夫婦倆只好一紙訴狀將保險公司訴至法院。交鋒：邊某夫婦訴稱，其為兒子投保的學平險包括保額為2萬元的平安學生意外傷害保險、保額為0.6萬元的附加學生意外傷害醫療保險和保額為8萬元的平安學生幼兒住院醫療保險，保險期限為 2010年9月 1日起至2011年8月31日止。兒子患有精神抑郁癥，自殺是由抑郁癥引起的一次意外事故，因此屬于意外險保險責任范圍。邊某夫婦認為，根據合同約定，保險公司應賠償其2萬元的意外傷害保險金和2.864萬元的住院醫療保險金。對此，保險公司指出，投保確認書中責任免除條款明確約定：“被保險人自致傷害或自殺，保險人不承擔給付保險金責任。”保險公司認為，意外傷害是指遭受外來的、非本意的、突發的、非疾病引起的傷害。而邊某夫婦之子屬于自殺身亡，不屬于意外傷害保險的理賠范圍。說法：諸暨市人民法院審理認為，邊某夫婦之子的自殺行為因其患精神疾病導致，不符合邊某夫婦為其投保的意外傷害險之意外傷害范圍，故保險公司無需在學生意外保險、附加學生意外傷害醫療保險責任范圍內承擔賠償責任。但法院同時認為，抑郁癥是一種持久的以心境低落為特征的精神疾病，自殺是抑郁癥者病理情緒導致的直接后果。邊某夫婦之子的自殺身亡不屬于主動剝奪自己生命的行為，不具有騙取保險金的目的，所以保險公司應在學生幼兒住院醫療保險范圍內承擔賠償責任。據此，法院根據保險給付表中載明的各個級距的支付比例，判決保險公司賠償邊某之子自殺后發生的住院醫療費用。一審判決后，保險公司不服提起上訴，二審法院終審維持了原判。死亡保險中被保險人自殺，將產生何種法律后果?在死亡保險中，如果被保險人自殺，《保險法》規定，保險人不承擔給付保險金的責任，但對投保人已支付的保險費，保險人應按照保險單退還其現金價值。以死亡為給付保險金條件的合同，自成立之日起滿2年后，如果被保險人自殺的，保險人可以按照合同給付保險金。

#保險理賠 #學平險 #意外險 #保險案例

2024-09-03 16:23:22

認識保險 關于被盜車 保險公司如何理賠？

摘要：車丟了，車主肯定很傷心，但是當愛車在丟失期間又被損壞了，車主更是有口難言，如今大多車主都買有盜搶險，損失險，但是買了之后，愛車發生丟失事件，保險公司就是很爽快的理賠嗎？又或者在愛車丟失期間發生損失，保險公司也會理賠嗎？經調查，很多網友都不是很明白。一、 被盜車出險的理賠網友“黎明時分88”提問，他的塔納2000，今年1月剛剛在保險公司投保了車輛損失險和第三者責任險。然而沒過多久，愛車就被竊賊偷走了。報案沒多久，交管部門就通知網友“黎明時分88”去外地認車，不過讓他高興不起來的是，他的車已經變成了面目全非的報廢車了，他是否可以要求保險公司索賠？保險公司應該承擔責任嗎？對于此網友的詢問，大家紛說眾云，有的說應該賠有的說不會賠，到底保險公司會如何處理呢？我們都知道，如果車輛丟失，保險公司會根據你是否投保進行相應的理賠。可如果您的車被偷后，在竊賊駕駛逃逸過程中發生了交通事故，并造成了其他人的財物損失，保險公司對此應不應該負賠償責任，是否屬于三者險賠償范疇呢，又該如何獲得賠償呢？案例回放網友“黎明時分88”開的是一輛桑塔納2000，今年1月剛剛在保險公司投保了車輛損失險和第三者責任險。然而沒過多久，網友“黎明時分88”的愛車就被竊賊偷走了。報案沒多久，交管部門就通知網友“黎明時分88”去外地認車，不過讓他高興不起來的是，他的車已經變成了面目全非的報廢車了。原來，竊賊在偷走網友“黎明時分88”的愛車后，打算開往外地銷贓。不料，還沒開到河北省張家口市市區就因違規超車與一輛大貨車迎頭相撞，結果，網友“黎明時分88”的車被撞，滾翻到路邊的溝里，因損壞嚴重，車輛已經完全報廢了。大貨車前臉也被撞花，貨車司機受輕傷。肇事的竊賊也受了傷，但在事發后趁亂逃走了。當地交管部門認定，這起交通事故是因為桑塔納司機違規超速駕駛造成的，該車應負全部責任。由于駕車的“司機”逃逸，這才通過查車牌找到了真正的車主網友“黎明時分88”。受傷的貨車司機要求網友“黎明時分88”賠償人車損失總計5萬元。網友“黎明時分88”趕緊向投保的某保險公司打了電話要求進行車損和三者的賠償，保險公司在經過勘察和核實后，同意對網友“黎明時分88”的車輛全損進行賠償，但拒絕了其他的賠償要求。公司表示，由于導致貨車司機受傷的行為不屬于《機動車輛保險條款》中規定的第三者責任險理賠范圍，因此不予理賠。專家分析對于該保險公司的做法，都邦財險保險專家牛四強表示，從案例來看，保險公司的上述做法是合理的。首先，根據《機動車輛保險條款》第一條規定：由于碰撞、傾覆、火災、爆炸等原因造成保險車輛的損失，保險公司負責賠償。在保險合同有效期內，保險車輛發生保險事故遭受的全部損失，按保險金額賠償。牛四強指出，本案中，網友“黎明時分88”的桑塔納2000轎車被盜并由竊賊駕駛該車肇事，致使該轎車造成全損，符合該條規定的“碰撞傾覆”責任，故保險公司應賠償網友“黎明時分88”的全部損失。而《機動車輛保險條款》第十條規定：“被保險人或其允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中發生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產的直接毀損，被保險人依法應當支付的賠償金額，本公司依照保險合同的規定予以補償。”根據這條法律規定，保險公司對竊賊盜車后駕駛中肇事造成的第三者損失不予賠償是正確的。牛四強表示，這是因為，本案汽車相撞事故是由竊賊駕駛偷來的轎車與他人車輛相撞造成的，竊賊即不是《機動車輛保險條款》中規定的被保險人，也不是經被保險人允許的駕駛人員，由此造成的第三者責任損失，保險公司當然不能予以賠償。律師支招北京市北元律師事務所律師張勇提醒大家，本案竊賊除應被依法追究刑事責任外，還應承擔一切經濟責任：即賠償網友“黎明時分88”車輛的全損和被撞司機所遭受的經濟損失。網友“黎明時分88”可報案追查竊賊，并向其要求相應的其他賠償。而對保險公司來說，雖然保險公司已經賠償網友“黎明時分88”車輛全損，但它也可以從網友“黎明時分88”處得到代位求償權向竊賊追償。二、 被盜車投保金額高于實價保險公司被判以實價賠付崔先生花2.2萬元購買的面包車在投保后被盜，因保險公司拒絕理賠，他告上法院，要求其支付保險金27040元。近日，豐臺法院認定保險公司應以車輛實際價格為準確定保險金，判決保險公司賠付崔先生17600元。2005年3月7日，崔先生花2.2萬元購買了一輛面包車，行駛證上記載該車使用性質為非營運，核定載客為19人。同年9月29日，崔先生到保險公司投保，在提供購車發票等之后，業務員為崔先生填寫了投保單，但將核定載客人數寫成了5人，使用性質為家庭自用。雙方在保險合同中約定，該車盜搶險保險金額為33800元，崔先生為此支付了保險費2270.47元。2006年3月20日，崔先生的車被盜，他向保險公司申請理賠。但保險公司卻以崔先生沒有如實告知投保車輛的相關準確信息，將核定載客19人陳述為5人，影響了保險公司對保險性質和費率的確定等為由拒絕賠付。后崔先生起訴至法院。法院認為，崔先生投保時提交的保險車輛的行駛證原件上明確記載了保險車輛的基本情況，但保險業務員卻將核定載客人數寫成了5人，并按家庭自用汽車進行承保，收取了保險費，此錯誤的責任應在保險公司。但因法律明確規定保險金額不得超過保險價值，崔先生投保時盜搶險確定的保險金額是33800元，而崔先生購車的實際價格僅為2.2萬元，超出部分應認定為無效。據此，法院判決保險公司按法律規定支付給崔先生的保險金應為2.2萬元的80%，即17600元。提醒：盜搶險索賠注意事項缺少證明將增加免賠率保險公司規定，被保險人在辦理盜搶險理賠時，如果不能提供保險車輛的機動車行駛證、機動車輛登記證書、購車原始發票等機動車來歷證明和車輛購置稅完稅證明或免稅憑證的，每缺少一項增加1％的絕對免賠率；丟失原裝車鑰匙，則要增加3％絕對免賠率。另外，發生保險事故時，車輛實際行駛區域超出保險合同約定區域的，增加10％的絕對免賠率。車內物品或零部件被盜，不賠不久前，小劉放在車上的筆記本電腦被人偷走了，同時丟失的還有車上的氣囊，小劉的車雖然投保了盜搶險，卻遭到拒賠。保險公司解釋說，盜搶險承保的是車輛本身，并不包括放在車內的其他物品，因此，筆記本電腦不在理賠范圍；另外，盜搶險承保的是全車盜搶，因此，僅車上零部件或附屬設備被盜也不賠。債務糾紛屬除外責任陳先生因生意失敗而背上了債務，債主在多次催要無果的情況下，竟然偷偷開走了陳先生的車。陳先生以車輛被搶為由向保險公司報了案遭到拒賠。原來，保險公司規定“被保險人及其家庭成員、駕駛人及其家庭成員因與他人的民事、經濟糾紛而致保險車輛被盜竊、被搶劫或被搶奪”為責任免除，也就是說，保險公司不會為債務糾紛造成的車輛丟失買單。
 

#車險 #保險案例

2024-09-03 16:23:22

保險理賠 保險案例分析之保險合同糾紛

摘要：　　保險，在當今這個社會中一個敏感的詞匯。隨著保險行業的發展，保險公司與投保人利益之間難免發生沖突，保險案例也出現了很多，所以保險案例的分析也顯得尤為重要。只有通過用心的分析我們才能夠從中得到教訓并選擇出適合自己的保險，才不容易被騙。如果你是專業人士你還可以造福更多的人了解保險知識，維護自己的權利。

　　保險案例之一精神病人投保無效 保費紅利均須返還

近日，東營區人民法院受理了一起精神殘疾人投保，監護人要求確認合同無效的保險合同糾紛案件。趙某是一級精神殘疾人，持有中國殘疾人聯合會頒發的殘疾人證。趙某分別于2009年和2010年與某保險公司簽訂兩份保險合同，合同簽訂后，趙某共分四次向保險公司繳納保費一萬余元，并于2009年至2011年從保險公司領取紅利近800元。趙某的法定代理人得知此事后，多次找保險公司協商退保事宜未果，遂起訴至東營區人民法院，要求確認兩份保險合同無效，并要求保險公司返還所交保費。東營區法院對此案進行了調解，保險公司同意退還趙某繳納的保費，同時扣除趙某已領取的紅利。法律小貼士:如今保險的功能越來越多，除人身保障外還附加分紅等，但簽訂保險合同作為一項民事法律行為，其主體必須具有相應的民事行為能力，而一級精神殘疾人作為無民事行為能力人顯然其簽訂的保險合同無效。保險合同無效的法律后果是雙方返還，恢復到合同簽訂前的狀態。即保險公司要退還已經繳納的保險費，而投保人也不能因無效合同而獲益。在此也提醒市民簽訂保險合同注意三個問題，一是主體合格，二是意思表示一致，三是認真審查合

　　保險案例之二日系車被砸車主傷不起 保險公司應該理賠

　　 近期釣魚島事件的游行示威活動中，被砸的日系車保險公司是否應該理賠？今天，相關監管部門人士告訴《法制日報》記者，不論是否找到肇事者，保險公司都應該按照車損險的條款進行理賠。據悉，目前保險公司對于被砸的車輛查勘、定損工作一切正常，但是是否賠付，有的稱要由具體的理賠部門來決定，有的稱要總公司發文，甚至有的稱要保監會來明確。之所以沒有明確的說法，據記者了解，有人認為，砸車屬于人為事故，應該向肇事者索賠。也有人認為因暴亂導致的車輛損失，屬于保險公司的免責范圍。“保險公司要等待監管部門明確，這明顯屬于推卸責任。”上述監管部門人士說。而在車損險的免責條款中，保險公司普遍規定了因戰爭、軍事沖突、恐怖活動、暴亂、行政行為、司法行為等造成的任何人身傷亡和財產損失，公司不負責賠償。保險公司到底該不該理賠？北京工商大學保險學系主任王緒瑾認為，在列明保險責任范圍的條款中，車輛被砸既沒有明確是保險責任范圍，也沒有在免責范圍中列明。但是免責范圍中有這樣一句話：“其他不屬于保險責任范圍內的損失和費用”，所以具體怎么理賠要看保險公司的規定。上述監管部門人士表示，按照保險條款規定，保險公司應該理賠。一方面，沒有政府部門將游行示威行動定性為暴亂，因此不屬于免責范圍；另一方面按照保險法第六十條規定，“因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內代位行使被保險人對第三者請求賠償的權利。”即不論是否找到肇事者，保險公司都應該先行賠付，之后取得代為求償權，再向相關責任方索賠。“只是按照條款規定，沒有明確的肇事者或責任人，應該有30%的免賠，即保險公司只賠付70%。”這位監管部門人士補充說。

　　保險案例之三倒車不慎撞死父親 保險公司該不該賠償？

發生交通事故，車輛也投了三責險，保險公司一般應該賠償。然而，昨天上午，南京溧水法院通過庭審直播的方式，在網絡上公開審理了一起罕見的保險合同糾紛，原告因倒車時不慎撞死了自己的父親，向保險公司索賠；而保險公司以此為由拒絕賠償。去年12月26號，小趙在倉庫倒車時，不慎把自己的父親頂在了墻上，導致父親死亡。由于車輛投保了商業險，小趙便找到保險公司，要求理賠10萬元，但被告保險公司則拒絕理賠，理由很充分：父親系直系親屬，不符合在與趙某簽訂的三責險保險合同上有約定，即“‘第三者’是指因被保險機動車發生意外事故遭受人身傷亡或財產損失的人，但不包括被保險機動車本車上人員、被保險人和保險人。同時，被保險人及其家庭成員的人身傷亡，所有或代管的財產的損失保險公司均不負責賠償。”被告安邦保險法務工作者蘇妤：“他是同一個家庭的，他事故發生的時候是在一個戶籍內的；還有一個就是內部規定，家庭成員都是免責的條款。”除了雙方對保險條款中“第三者”的界定存在爭議外，另一個爭議焦點，便是事故發生地點是否適用于《道路交通安全法》。被告保險公司認為，事發在倉庫，并不在道路上：“他并沒有參照道路交通事故處理，商業的第三者責任險基礎就是交強險，不是道路交通事故，基礎都不對，上面建筑怎么會有呢”？對此，原告表示，事故發生后他們雖然沒有報122，但打了110，當地派出所也出示了事故鑒定結論，派出所和交管部門都屬于公安機關管理，所以這起事故理應適用《道路交通安全法》從以上案例來看，大部分保險合同糾紛都是因為對于保險保障范圍及責任不清楚，才會造成了認識錯誤。人們在購買保險、保障生命財產安全的同時，也要對保險條款進行學習和掌握，避免在出險時帶來麻煩。

#保險案例 #保險合同

2024-09-03 16:23:22

健康保險知識 理賠案例教你如何購買醫療類保險

摘要：近年來，很多人都有了購買醫療類保險的意識，可是并不十分了解購買醫療類保險的知識，所以雖然購買了醫療類保險，在實際理賠過程中卻會因為忽略很多細節而導致理賠糾紛不斷，遭遇理賠難的困境。基于此，本文將為您提供醫療類保險理賠案例分析，以幫助大家的醫療類保險購買和理賠。醫療類保險理賠案例1：買意外險最好附加意外醫療險周女士在一天上班途中不幸遭遇車禍，因傷勢較為嚴重，被迫住院1個月。周女士前后共花費3.5萬余元，后經醫院確定，她的左腳已經永遠失去機能。此時，陷入痛苦中的她，想到了自己曾在年初時購買的1份10萬元的1年期人身意外傷害險，于是她便向保險公司提出了理賠要求。令周女士沒有想到的是，保險公司給予她的答復竟是：她的左腳傷殘僅屬于“五級殘疾”，保險公司只能賠付她保險金額20％的保險金，即2萬元，且醫療費用保險公司不予理賠。周女士很是郁悶：為何保險公司不予賠償醫療費用呢？這難道不是意外所造成的傷殘嗎？保險專家提示：此案例中保險公司的賠付是合理的。一般來說，人身意外傷害保險所列明的保險責任，只包括被保險人因遭受意外傷害導致死亡或殘疾，保險責任非常單一，對于意外傷害所導致的醫療費用保險公司不予賠償。如何才能讓保險公司賠償醫療費用呢？其實很簡單，現在多數人身意外險都附加意外醫療險，這份附加險便會為被保險人“報銷”醫療費用。因此，建議保險購買人在購買人身意外險的同時，最好附加意外醫療險，如此一旦發生意外，醫療費用也就能由保險公司進行理賠了。醫療類保險理賠案例2：費用型醫療險多投不多賠陳女士的單位為所有在職職工長期購買有1份住院醫療險。一天，她逛街時看到某保險公司正在搞一款重疾險附加住院醫療險的促銷活動，她感覺很不錯，當即購買了一份。沒想到的是，不久后陳女士就因嚴重的頸椎病需住院進行治療，住院期間共花費醫療費用2萬多元。陳女士想到，單位給自己購買了住院醫療險，而自己購買的重疾險也附加住院醫療險，即使每家保險公司只報銷50%的費用，也不需要自己花一分錢。可當她在第一家保險公司報銷了相關醫療費用后，再到第二家保險公司進行理賠時卻遭到了拒絕，理由是陳女士的情況屬于重復投保，保險公司只能給予一次賠償。保險專家提示：目前市場上的醫療保險主要分為兩種，一種為費用報銷型險種，一種為津貼型險種。費用報銷型險種按實際醫療費的支出理賠，遵循保險的補償原則。也就是說，當被保險人的醫療費用已經得到理賠，例如由其他保險公司、社保，或是單位報銷，獲得補償后，保險公司不給予超出實際支出的超額補償。而按比例賠付則不適用于那些醫療津貼型的險種，津貼型險種不需遵循補償原則，一般按照實保實賠的方式。即只要發生手術或是住院的情況，如果在多家公司投保，即可獲得多家公司的理賠金。綜上所述，陳女士的兩份醫療費用保險均屬于費用報銷型險種。因此，保險專家建議，在投保醫療保險時，如果想在不同保險公司多次投保，必須清楚自己所投保險種屬于費用報銷型，還是津貼型。如果是津貼型險種，即可投保多家公司，若是費用報銷型那么只需投保一份，以避免多花冤枉錢。醫療類保險理賠案例3：住院報銷出院時間書寫有講究喬先生在出門時不小心發生了意外，在醫院住了6天。事后，他到保險公司進行日額型住院津貼醫療保險理賠時，保險公司卻只賠付了他5天的費用，而他也并沒有看到自己購買的日額型住院津貼醫療保險產品有“免賠日”的規定，還以為是住幾天院，保險公司就給付他幾天的津貼。而保險公司給他的明確答復是：醫生的診斷書上明明白白寫著住院5晚，第6日白天出院，說明喬先生只住院5天，所以只能理賠5天的日額津貼。而實際上喬先生住院的時間是6個白天，5個晚上。保險專家提示：如果喬先生購買的是實支實付費用報銷型醫療險，保險公司就會依照醫療機構發票上的金額、明細項目等進行理賠，那么喬先生就不會遇到這種報銷意外了。而對于每日津貼型的住院補貼醫療險則經常會出現這種理賠爭議，因為保險公司的理賠依據是從病歷卡、出院小結等材料上醫生所撰寫的住院天數進行給付的，而喬先生的情況是診斷書上只提到了住院5晚，第6天白天出院，所以保險公司就按5天給予了他理賠日額津貼。保險專家建議，要想徹底避免這種少報理賠天數的麻煩，投保人不妨在醫生寫相關材料前事先與醫生進行溝通，讓醫生把住院天數直接寫成6個白天，或是明確標注住院日期和出院日期，如此一來，喬先生的保險公司就不會只理賠他5天的日額津貼了。醫療類保險理賠案例4： “挫”字與“扭”字理賠結果千壤之別一天，趙女士在步行回家途中，因躲閃一輛向她疾馳而來的汽車，不慎跌倒致腳裸嚴重扭傷，這讓她花費了不少醫療費用。購買了意外醫療保險的她，事后向保險公司提出理賠申請，結果卻被保險公司拒賠。她覺得很是不服氣，然而保險公司給出了趙女士這樣的拒賠理由：醫生的診斷說明書上明確顯示，她的腳裸是“扭傷”，而非“挫傷”，“扭傷”并不涵蓋在意外醫療保險所理賠的范圍內。保險專家提示：意外險的理賠定義非常明確，“非本意的、外來的、突發的危害事件”，3個條件缺一不可，而意外醫療險是在意外事故發生之后衍生的，必須是由意外事故導致的醫療費用的發生，所以也必須只能是外來、突發、非細菌感染而導致的意外引起的醫療行為，這才符合意外醫療保險金的理賠范圍。就趙女士的情況來講，實際上也符合理賠要求，之所以會被保險公司拒賠，是在于醫生診斷說明書上的措辭，她腳裸被嚴重扭傷，是來自意外，醫生本應該寫成“挫傷”，或是“挫扭傷”，卻直接寫成了“扭傷”，如果是“扭傷”自力也能造成，如走路扭到或是閃到腰，這就可以被推定為并不符合意外險“外來”的理賠條件。基于這些，保險專家建議，如果投保人遇到類似情況，為避免保險公司拒賠，在醫生出具診斷說明書時，一定要讓醫生把“挫扭傷”或“挫傷”的字眼寫明，或讓醫生將意外發生原因寫的更詳細一些，比如躲閃汽車、摩托車等時造成了“挫扭傷”或“挫傷”，這樣就更符合意外醫療險的理賠條件，投保人到保險公司要求理賠時，一般就比較容易了。商業醫療類保險有哪些實際生活中，一旦突發疾病，即使有醫保，但高額的醫藥費用仍是很多家庭難以承受的。當基本醫療保險不能滿足更高需求，就需要商業醫療保險。目前醫療保險產品琳瑯滿目，各有承保范圍，概括而言可分為4大險種。普通醫療保險，一般以團體保險或作為個人長期壽險的附加責任承保，采用補償方式給付保險金，但規定每次最高限額。意外傷害醫療保險，負責被保險人因遭受意外傷害支出的醫療費。保險金額可與基本險相同，也可另外約定，一般采用補償給付方式。住院醫療保險，負責被保險人因疾病或意外傷害需要住院治療時支出的醫療費，但不負責被保險人的門診醫療費。既可采用補償方式，也可采用定額方式給付保險金。此外，還有手術醫療保險，其屬于單項醫療保險，只負責被保險人因實施手術而支出的醫療費。其可以單獨承擔，也可作為意外保險或人壽保險的附加險承保。保險金可以采用補償給付方式，也可采用定額給付方式。

#保險案例 #醫療保險 #健康險 #意外險

2024-09-03 16:23:22