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實事資訊 成都醫保門診特殊疾病管理辦法解讀

摘要：2011年，人力資源和社會保障部發布《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》等文件，要求醫保探索總額預付、門診統籌按人頭付費、住院及門診大病按病種付費相結合的付費制度。目前中國大部分省市已經開始實施這項制度。2013年，成都開始實行醫保總額控制。2014年1月1日起，成都市實施新的門診特殊疾病管理辦法，各級醫保經辦機構與符合條件的定點醫療機構簽訂協議，在成都醫保門診特殊疾病部分病種上，基本醫療保險統籌基金對醫療機構實行支付總額限制。哪些疾病醫保限額、定額？根據成都市醫保局相關規定，門診特殊疾病第二類病種，包括原發性高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管意外后遺癥，統籌基金次均限額支付，只適用于城鎮職工基本醫療保險。此外，醫療保險經辦機構與定點醫療機構實行肺結核、類風濕性關節炎統籌基金、大病互助補充醫療保險次均定額支付；定點醫療機構與參保人員實行按項目付費方式結算。6種疾病患者看清你的醫保政策有6種疾病患者需要看清你的醫保政策，這6種疾病包括：原發性、高血壓、腦血管、意外后遺癥、肺結核、心臟病、糖尿病、類風濕性以及關節炎。成都醫保門診特殊疾病就診流程圖門診特殊疾病診斷室（咨詢、診斷、申請）--門診特殊疾病審核室（審核、批準）--門診特殊疾病結算室（交預付款）--回門診特殊疾病診斷室（開藥）--門診藥房（取藥）--三個月后回門診特殊疾病結算室（結算、再次申請）。限額醫保四大問題1.“限額不針對患者個人”“醫院把限額直接套到每個患者頭上是不對的。”錦江區(微博)醫療保險管理局倪局長就孫大爺遭遇報銷限額一事答復成都商報(微博)記者，門診特殊疾病的限額是對基本醫療保險統籌基金支付部分進行限額，并不是對參保人員個人實際產生的門診特殊疾病醫療費用總額進行限額。限額是對醫院一段時間內提交的屬于統籌基金支付的一批次費用進行限額結算的一種付費方式，而不是對參保人員個人。門診特殊疾病一個治療期結束后，參保人員在醫院刷卡報銷醫療費用，報銷的費用由實際產生的費用扣除起付標準和自費（付）部分后按比例報銷。2.“限制合理治療等5種情形”倪局長表示，醫院出現違規情形，參保人員可向醫院所在地醫保經辦機構舉報。醫院在治療限額付費的疾病時，出現以下情形屬違規：降低醫療服務質量、推諉病人的；向參保人員錯誤宣傳門診特殊疾病限額規定的；將限額標準控制為參保人員的醫療費用總額，限制參保人員合理治療及開藥的；將參保人員實際產生的醫療費中超出限額標準的部分轉嫁為個人自付的；不管病情輕重均只按限額標準給參保人員報銷醫療費等。3.“新規定是為遏制過度醫療”據錦江區(微博)書院街社區衛生服務中心主任蔣美琳介紹，之前錦江區(微博)醫保局已經召集轄區多家醫療機構負責人開會、培訓，宣講新政策，但是今年成都市實施新的門診特殊疾病限額管理辦法，在個別醫院或醫生看來是損害了他們的利益，因為以前他們通過對患者過度醫療來牟利，也蠶食了醫保基金，現在新規定就是要遏制過度醫療。4.“按病情開藥，醫生拿捏好”據蔣美琳介紹，在新規定之下，醫生更應該注重因病施治，醫院更應該科學管理，不應是簡單限制病人額度，應與時俱進，適應新政策。比如，醫院要控制成本，但不必等到3個月之后才知道自己使用限額的情況，應該實時監測，加強事中管理，這樣更有利于醫生因病施治。醫院是“次均限額”，不是對每個患者的限額都一樣。醫生就要拿捏好，對病情嚴重的病人可以多開藥，反之則少開藥，而且還要建議病人改用基本藥物。她還表示，醫院沒有要求醫生對患者按人頭和病種限制，而是應根據病情需要用藥。“新規定剛開始執行，還是有點難度。”醫院要等一季度結束后，才清楚自己能在醫保局報銷多少。2014年成都醫保門診特殊疾病認定機構為進一步保障醫療保險參保群眾的合法權益，提升門診特殊疾病患者的就醫治療質量，成都市人社局稱，從2014年1月1日起，《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》正式實施。根據《辦法》要求，市醫保局及各區(市)縣醫保經辦機構分別對申報門診特殊疾病的認定機構和治療機構進行了綜合評定，確定了42家定點醫療機構作為認定機構，500家定點醫療機構作為治療機構。成都新醫保認定機構名單如下：四川大學華西醫院、四川大學華西第二醫院、四川省人民醫院、成都市第一人民醫院(成都市中西醫結合醫院)、成都市第二人民醫院、成都市第三人民醫院、中國人民解放軍成都軍區總醫院、中國人民解放軍第四五二醫院、成都中醫藥大學附屬醫院、三六三醫院、成都市婦女兒童中心醫院、成都市公共衛生臨床醫療中心、四川省腫瘤醫院、成都市第四人民醫院、蒲江縣人民醫院、蒲江縣中醫院、彭州市人民醫院、彭州市中醫院、郫縣人民醫院、郫縣中醫院、崇州市人民醫院、四川省復原退伍軍人醫院、邛崍市醫療中心醫院、邛崍市中醫院、成都市第五人民醫院、溫江區人民醫院、新津縣人民醫院、新津縣精神病院、龍泉驛第一人民醫院、龍泉驛第二人民醫院、成都醫學院第一附屬醫院、成都市新都區第二人民醫院、雙流縣第一人民醫院、雙流縣第二人民醫院、都江堰市人民醫院、都江堰市第三人民醫院、金堂縣第一人民醫院、金堂縣第二人民醫院、青白江區人民醫院、青白江大同衛生院、大邑縣人民醫院、大邑縣中醫院。相關鏈接：為什么要限額？控制過度醫療保證基金安全很多患者不清楚或者不理解，為什么要就門診特殊疾病報銷對醫院進行限額？據介紹，門診特殊疾病是患病后需要長期治療，在病情穩定的情況下，治療可以在門診進行，且醫療費用較高的疾病。這一政策實施以來，對緩解看病貴的問題起到了重要作用。但實施幾年來，患者數量逐年劇增，基本醫療保險統籌基金的支出也增加幾倍，嚴重危及了醫保基金的安全。我們通過檢查發現，有些醫院對門診特殊疾病的認定標準過于寬泛，對病人的治療極不規范，過度醫療的情況比較嚴重。這不僅僅大大增加了醫保基金的支出，也對病人的健康不負責任。所以我們今年實施了新的管理辦法，對門診特殊疾病的認定進行規范，由更高級別的醫院為老百姓的疾病診斷把關；為控制日益嚴重的過度醫療行為，就六個病種對醫院進行了限額或定額付費管理。

#成都醫保 #醫療保險 #社會保險

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 2013成都醫保繳費標準上調

摘要：從成都市醫保局獲悉，今年參保繳費標準有所調整，其中中小學生、嬰幼兒繳費標準為每人每年60元；成年居民繳費標準為第一檔每人每年140元、第二檔每人每年70元。參加2013年城鄉居民基本醫療保險的中小學生、嬰幼兒繳費標準調整為每人每年60元，比2012年上漲了10元。而參加2013年基本醫保的成年居民繳費標準分為每人每年140元和每人每年70元兩檔，相較2012年的120元和60元兩檔標準也有所上漲。低保對象、殘疾人等符合規定資助條件的人員，由民政、殘聯等部門按每人每年140元的個人繳費標準全額資助參保，其中，低保家庭中的殘疾人將由民政部門全額資助參保。同時，2013年大病醫療互助補充保險繳費工作也正式啟動。按照自愿參保原則，大病醫療互助補充保險費用與基本醫療保險參保費用一并征收。中小學生、嬰幼兒和成年居民的參保繳費標準分為每人每年270元、135元兩檔。未隨學校和托幼機構參加大病醫療互助補充保險的學生、幼兒，可在各區（市）縣醫保經辦機構自愿參保繳費。根據相關規定，成年居民可在戶籍所在地就近的勞動保障服務中心（站）參保繳納保險費。在冊中小學生、在園幼兒可在學校、托幼機構參保繳費，新生兒、散居兒童可在戶籍所在地就近的勞動保障服務中心（站）參保繳費。參加城鄉居民基本醫療保險和大病醫療互助補充保險的中小學生、嬰幼兒和成年居民的待遇享受期限均為2013年1月1日零時至2013年12月31日24時止。初次參加大病醫療互助補充保險有6個月等待期（大學生、新生兒除外）。新生兒的待遇享受期限為出生之日起至2013年12月31日。大學生的待遇有效期為2012年9月1日至2013年8月31日。

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2024-12-02 17:53:05

認識保險 2014年成都醫保新政介紹

摘要：2014年1月1日起，成都醫保新政截至目前有兩個，包括成都市將全面實施覆蓋城鄉居民的大病保險新制度、覆蓋所有參保人員的基本醫療保險門診特殊疾病管理新辦法，旨在健全和完善重特大疾病醫療保險制度，進一步減輕參保患者醫療費用負擔、提高城鄉群眾醫療保障水平。成都醫保新政一：重特大疾病報銷不封頂市人社局相關負責人介紹，城鄉居民大病保險屬基本醫療保險中的新增項目，參保人員只需繳納城鄉居民基本醫療保險費，即可按規定享受大病保險待遇。根據《成都市開展城鄉居民大病保險工作的實施方案（試行）》規定，從2014年1月1日起，參加成都市城鄉居民基本醫療保險的參保人員在一個保險期內發生的住院醫療費用（含門診特殊疾病醫療費用），在基本醫療保險報銷后個人負擔超過上年度農村居民年人均純收入的符合基本醫療保險政策規定的費用，由大病保險按比例報銷，報銷水平總體不低于個人負擔的符合基本醫療保險政策規定費用的50%。如基本醫療保險、大病保險合并報銷后，個人負擔的符合基本醫療保險政策規定的費用超過了基本醫療保險最高支付限額，其超過基本醫療保險最高支付限額部分最高報銷90%、且報銷總額不設封頂線。城鄉居民大病保險通過政府招投標委托商業保險公司承辦。大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險基金中按城鄉基本居民醫療保險人均籌資標準的6%劃撥，并結合成都市經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、高額醫療費用發生情況及基本醫療保險保障水平變動等因素實行動態調整。成都醫保新政二：增加門診特殊疾病種類市人社局相關負責人介紹，經充分征求市級相關部門、醫保經辦機構、定點醫療機構和人大代表、政協委員等各方面意見建議，根據國家基本藥物制度等規定，重新修訂了《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》（以下簡稱《辦法》），將于近日出臺，自2014年1月1日起實施，旨在進一步保障醫療保險參保群眾的合法權益，提升門診特殊疾病患者的就醫治療質量。據悉，新《辦法》一是增加了門診特殊疾病種類，將“重癥肌無力”納入門診特殊疾病管理，取消了原辦法對“血友病”僅學生兒童可申請的限制，拓寬了保障覆蓋面。二是門診特殊疾病病種范圍由三類增至四類，便于提高醫保基金使用效率。三是門診特殊疾病認定由醫保經辦機構委托定點醫療機構按照《成都市基本醫療保險門診特殊疾病認定標準》具體實施并出具認定結論，便于參保人員得到更加及時有力的治療。四是建立專家評審制度，如參保人員對認定機構出具的認定結論有異議，可向本人參保關系所屬醫保經辦機構提出復查申請，由市級醫療保險專家評審小組進行復查認定并做出認定結論。五是建立治療方案復審制度，醫療機構主診醫生提出初步治療（或變更）方案后，須由復審專家進行復審，復審通過的方案才能最終生效，更加保障參保人員就醫治療質量。成都醫保新政相關資訊：成都新醫療保險辦法1月1日起實施 42家定點醫療機構作為認定機構為進一步保障醫療保險參保群眾的合法權益，提升門診特殊疾病患者的就醫治療質量，成都市人社局今(31)日稱，從2014年1月1日起，《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》將正式實施。根據《辦法》要求，市醫保局及各區(市)縣醫保經辦機構分別對申報門診特殊疾病的認定機構和治療機構進行了綜合評定，確定了42家定點醫療機構作為認定機構，500家定點醫療機構作為治療機構。成都市首批105名醫療保險社會監督員上崗12月16日，成都首批105位醫療保險社會監督員正式上崗。這批監督員來自各級人大、政協、市民代表，新聞媒體、各企事業單位及衛生部門，將在進行醫療保險監督的相關業務培訓后開始履職。據悉，目前，全市共有1549家定點醫院和4894家定點零售藥店，監管面寬，監管難度大。為此，今年成都市醫保局聘請了105名社會各界代表擔任監督員，采取走訪、暗訪等方式，對定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位和參保人及醫保經辦機構進行監督，對以上單位及人員在辦理醫保業務、提供醫療服務、享受醫保待遇等方面出現的十余項違規行為進行監督舉報，充分發揮社會監督作用，規范醫保基金的運行和醫療服務行為。

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2024-09-03 16:23:22

認識保險 成都城鄉居民大病保險如何參保？如何報銷？

摘要：城鄉居民大病保險，是在城鄉居民基本醫療保障的基礎上，對城鄉居民患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項政策。它是對基本醫療保障制度的拓展和延伸，將有效地減輕城鄉居民因患重大疾病產生的高額醫療費用負擔。那么，成都城鄉居民大病保險有哪些人可以參保？如何報銷？成都城鄉居民大病保險覆蓋對象凡是參加了城鄉居民基本醫療保險（含城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療）的人員都是大病保險的覆蓋范圍。職工基本醫療保險的參保人員由各統籌地區已經建立的補充醫療保險制度提供補充醫療保障，因此不屬于文件規定的大病保險覆蓋范圍。成都城鄉居民大病保險報銷標準大病保險對基本醫療保險補償后需個人承擔的合規醫療費用報銷的起付標準原則上不得高于當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入；總體支付比例不低于50%，按醫療費用高低分段制定具體支付比例，也可分段制定最低支付比例，醫療費用越高支付比例越高，原則上不設最高支付限額。隨著籌資能力增強和保障水平提高，逐步提高報銷比例。成都城鄉居民大病保險報銷流程醫療費用報銷實行基本醫療保險、大病保險和醫療救助“一站式”即時結算，方便群眾及時享受到大病保險待遇。換句話說，患者不需要自己多跑路，發生的醫療費用該基本醫療保險、大病保險和醫療救助支付的部分由醫保和醫療救助機構與醫院結算，應由個人支付的部分患者直接通過醫院繳費窗口支付給醫院。不需要先墊錢，再到相關部門報銷。成都城鄉居民大病保險的“大病”指什么成都城鄉大病醫療保險制度中的“大病”不是指醫學意義上的具體病種，而是指發生高額醫療費用所涉及的疾病，即根據患病發生醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力進行對比，在一個保險有效期內，單次住院或多次住院需個人負擔的合規醫療費用累計超過上上年度農村居民年人均純收入的、有可能導致患者陷入經濟困境的疾病。

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2024-09-03 16:23:22

認識保險 成都醫保卡丟了如何掛失補辦

摘要：日常生活中不乏小編這樣的馬大哈，經常丟三落四的，不是鑰匙找不著，就是銀行卡或者醫保卡丟了。如果成都醫保卡丟了找不到該怎么辦呢？接下來只能掛失補辦了。可是，很多人恐怕并不十分了解成都醫保卡的掛失補辦程序，本文將為您詳細介紹。成都醫保卡如何掛失補辦成都醫保卡網上在線掛失辦理流程：登陸成都市人社局門戶網站——首頁上的“辦事服務”專區——“個人在線辦理”——“社保卡在線掛失”（需輸入身份證號碼或社保編碼及8位數查詢密碼掛失即可）。如果記得社保卡編碼（或身份證號碼）及社保查詢密碼，可撥打12333電話進行社保卡自助語音掛失。掛失成功后，社保個人賬戶將被凍結72小時，參保人員只需在規定時間帶上身份證件前往參保的社保經辦機構補辦社保卡。如果忘記了社保卡編碼和密碼，請及時帶上身份證件，在法定工作時間前往參保的社保經辦機構進行掛失和補辦。成都社保卡查詢途徑（一）登錄成都市人力資源和社會保障局門戶網站進行查詢；（二）到社保經辦機構進行查詢；（三）撥打12333進行自助語音或人工服務查詢。平時應該怎樣保管社保卡？社保卡使用中受到諸多外界因素的干擾，為防止社保卡消磁，應注意以下事項：請勿折疊、彎曲社保卡；請勿將社保卡暴曬、存放在高溫環境中；磁條劃傷、弄臟等也會使磁條卡無法正常使用。其他可能會影響社保卡刷卡使用的情況：與女士皮包、男士手包磁扣太近接觸，與帶磁封條的通訊錄、筆記本、手機套上的磁扣、汽車鑰匙等磁性物體、手機等能夠產生電磁輻射的設備長時間放在一起，與電視機、收錄機等有較強磁場效應的家用電器距離過近、與超市中防盜用的消磁設備距離太近甚至接觸，多張磁條卡放在一起，兩張卡的磁條互相接觸、醫療設備中的核磁共振等。

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2024-09-03 16:23:22

人壽保險知識 成都醫保啟動第三方專家評審機制

摘要：

為保證客觀公正地保障醫患雙方利益，對基本醫療保險、城鄉居民大病保險醫療費用審核、工傷醫療費用、工傷康復效果評價爭議處理等各類醫保經辦爭議問題的全覆蓋，成都醫保局決定啟動第三方專家評審機制。下面小編給大家具體介紹下成都醫保的新機制。

成都市醫保局聘請700余名專家

成都市醫保局啟動醫保經辦管理第三方專家評審機制，牽頭組建了包含700余名專家的第三方評審專家庫，內設四個專業小組，達到對各類醫保經辦爭議問題的全覆蓋。通過組織評審，將建立解決爭議問題的參照標準。醫療保險經辦管理第三方評審的適用范圍包含：基本醫療保險、大病互助補充醫療保險、城鄉居民大病保險醫療費用審核、稽核爭議處理；工傷醫療費用、工傷康復醫療費用審核、稽核爭議處理；工傷康復方案、工傷康復效果評價爭議處理；生育保險醫療費用審核、稽核爭議處理；企業、機關離休干部醫療費用審核、稽核爭議處理；門診特殊疾病醫療費用審核、稽核爭議處理；醫療保險經辦機構在開展藥品談判、協議管理等工作與定點（協議）機構的爭議處理。新機制的適用范圍基本達到對各類醫保經辦爭議問題的全覆蓋。市醫保局相關人士介紹，為開展醫療保險經辦管理第三方評審工作，市醫保局在醫療機構推薦和專家自愿報名的基礎上牽頭組建了包含700余名專家的第三方評審專家庫，醫療技術專家均具備副高級以上職稱且從事醫療專業時間超過6年，其中不乏梁宗安、王春暉、童南偉等知名專家和學術帶頭人。專家庫內設四個專家組，醫保政策專家組主要對成都現行各類醫療保險制度提供指導、咨詢服務；醫療專業技術專家組主要對醫療專業技術問題提供技術咨詢、評判服務；法律顧問專家組主要對現行政策、新政策涉及法律方面的內容提供咨詢服務；藥品談判專家組主要對藥品談判專業技術問題提供技術咨詢、評判服務。專家庫將實行動態管理，專家每屆聘期2年，期滿后可以續聘。市醫保局相關人士表示，爭議問題出現后，由定點醫療機構或參保人員提出評審申請，市醫保局受理申請后組織第三方專家評審，原則上每季度組織一次。市醫保局將選擇相近、相關的申請評審問題組織專家進行集中評審。評審專家由市醫保局根據評審問題涉及的醫學專業，從專家庫相應專業的專家中隨機抽取形成專家組，開展評審工作。爭議問題采取逐項討論和表決的方式得出結論。評審結論作為解決爭議問題的依據和處理今后類似問題的參照標準。以上是有關成都醫保的相關資訊，如有其他問題，也歡迎關注開心保網成都醫保專題。 

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2024-09-03 16:23:22

人壽保險知識 成都醫保信息查詢方式

摘要：目前成都醫療保險信息查詢主要有三種形式，即網上查詢、電話查詢和上門查詢。網上查詢登錄成都市人力資源和社會保障局網站，頁面右側查詢。電話查詢撥打成都市醫療保險中心統一查詢電話（028）12333，同時可以咨詢醫保卡定點醫院、醫療保險辦理、醫療保險補繳（補交）、醫療保險轉移等問題的查詢。上門查詢持本人身份證或社保卡號直接到成都市醫療保險事務管理中心醫療保險處查詢，地址位于成都市二環路北一段四號社保大廈，電話：028-87706512、87706967、87706892。成都市醫療保險管理局于2007年月正式獨立運行，主要職責是：統一管理全市城鎮職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險、城鎮居民醫療保險，新型農村合作醫療保險，少兒住院醫療互助，農民工醫療、工傷和生育保險工作。內設處室：辦公室、綜合處（成都市新型農村合作醫療服務中心、中小學生嬰幼兒住院醫療互助金管理）、財務處、醫療待遇認定處、定點醫療機構管理處、醫療費用審核處、基本醫療處、補充醫療處、工傷生育處。城鄉醫療與工傷保險處職能擬訂全市城鄉醫療保險、工傷保險、生育保險政策和規劃、標準以及基金管理辦法并組織實施；擬訂全市定點醫療機構、定點零售藥店的醫療保險和生育保險服務管理結算辦法及支付范圍并監督實施；擬訂工傷保險醫療機構、藥店、康復機構、殘疾輔助器具安裝機構的定點資格標準并組織實施；擬訂農民工醫療、生育保障并入城鎮職工基本醫療保險、生育保險辦法并組織實施；監督工傷傷殘等級鑒定工作；承擔市城鄉居民基本醫療保險領導小組辦公室、市關閉破產國有企業退休人員醫療保障聯合工作小組辦公室的日常工作。

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2024-09-03 16:23:22

人壽保險知識 成都醫療保險定點醫院一覽

摘要：成都參保職工可持醫保卡到指定醫保定點醫院就醫，并按照規定享受報銷政策。其中青羊區定點醫院59個；錦江區醫保定點醫院19個；金牛區醫保定點醫院25個；武侯區醫保定點醫院41個；成華區醫保定點醫院13個；龍泉驛區醫保定點醫院5個；青白江區醫保定點醫院7個；新都區醫保定點醫院5個；溫江區醫保定點醫院7個；崇州區醫保定點醫院4個；邛崍醫保定點醫院3個；金堂縣醫保定點醫院8個；雙流縣醫保定點醫院6個；郫縣醫保定點醫院6個；大邑縣醫保定點醫院3個；蒲江縣醫保定點醫院2個；新津縣醫保定點醫院3個。

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2024-09-03 16:23:22

人壽保險知識 成都大病醫保報銷比例提升 個人無需再交費

摘要：針對一些特別貴的大病，我國將建立補充醫保報銷制度，在基本醫保報銷的基礎上，再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。2012年，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等6部門公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，以避免因病致貧、因病返貧現象。國務院醫改辦公室主任孫志剛介紹，近年來，隨著新醫改的持續推進，全民醫保體系初步建立。但人民群眾患大病發生高額醫療費用后個人負擔仍比較重。大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊“短板”。同時，基本醫保基金存有不少結余，累計結余規模較大。因此，有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉居民人人享有大病保障。城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。不額外增加個人繳費負擔據了解，當前，我國有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。國家發改委昨日表示，開展大病保險，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的就是為了避免因病致貧、因病返貧。大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。經測算，各地城鎮居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當地家庭災難性醫療支出的標準。當參保患者個人負擔的醫療費用超過這個標準時，很可能使家庭在經濟上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。這里的合規醫療費用不局限于基本醫保政策范圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。商業機構承辦大病保險按照文件規定，大病保險的基金來源于原有的醫保基金的結余，而且交給商業保險機構來管理，采取向商業保險機構購買大病保險的方式。承辦大病保險的商業保險機構，必須在中國境內經營健康保險專項業務5年以上；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職服務人員；能夠實現大病保險業務單獨核算等等。同時，要合理控制商業保險機構盈利率，并提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。城鄉居民大病保險一、保障對象城鎮居民醫保、新農合的參保人。二、資金來源從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。三、保障標準患者以年度計的高額醫療費用，超過當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。四、保障水平保險實際支付比例不低于50%；原則上醫療費用越高支付比例越高。五、承辦方式政府部門確定報銷等政策，通過招標選定承辦的商業保險機構。

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2024-09-03 16:23:22

人壽保險知識 成都大病醫療保險

摘要：發改委、衛生部等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》2012年8月公布，城鄉居民大病醫保新政正式啟動。這也就意味著，10億多參加城鎮醫保、新農合的城鄉居民，若患大病，高額醫療費用在基本醫保報銷基礎上，還可享受大病保險報銷，實際報銷比例不低于50%。對民眾而言，這無疑是個利好消息。那么在成都，大病醫療保險的政策怎么樣呢？哪些人可以參加大病醫療互助保險？成都范圍內可享受大病醫療保險范圍包括：城鎮職工和城鄉居民；在大病醫療互助補充保險實施前參加《成都市補充醫療三》且連續不斷繳費的人員。哪些人可以不交費仍屬于大病醫療保險范圍？不繳納基本醫療保險費且繼續享受基本醫療保險待遇的退休人員。如何參加？有單位的職工由單位繳費參加保，沒有單位的由個人交費參保；單位和個人到醫療關系所在地的醫保經辦機構辦理；城鄉居民可在籌資期有街道，村統一組織辦理參保，也可到醫保機構辦理。從2010年4月1日起，成都市正式實施大病互助補充醫療保險。大病互助補充醫療保險實行自愿參保。其中，以住院統籌方式參加了成都市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員和參加了城鄉居民醫保的農村、城鎮居民和中小學生兒童及嬰幼兒，按2009年成都市職工平均工資的80%為繳費基數。參加了成都市2010年城鄉居民基本醫療保險的大學生，以2009年成都市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費費率為1%，繳費標準為90元。2010年5月31日之后出生且參加了2010年度城鄉居民基本醫療保險的新生兒，以2009年成都市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費費率為1%，繳費標準為163元。未參加成都市基本醫療保險，但在《成都市大病醫療互助補充保險辦法》（成府發〔2009〕52號）實施前參加了《成都市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔2005〕123號），且連續不間斷或一次性繳納若干年費用的人員，以2009年成都市職工平均工資的100%為繳費基數，繳費費率為1%，繳費標準為204元。一年累計最高報銷40萬在成都市參加了基本醫療保險的城鎮職工、城鄉居民，和未在成都參加基本醫療保險但參加了《成都市住院補充醫療保險辦法三》，且連續不斷繳費的人員，均可自愿參加大病醫療互助補充保險。自愿參保后，參保人員基本醫療保險報銷范圍內的個人負擔部分，大病醫療互助補充保險將報銷75％；參保人員超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額，且符合基本醫療保險報銷范圍內的個人負擔部分，大病醫療互助補充保險將報銷75％；一個自然年度內，累計最高報銷額40萬元。

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