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近日，《佛山市大病保險暫行辦法（征求意見稿）》和《佛山市居民住院基本醫療保險辦法（征求意見稿）》在市政府網站征詢公眾意見，其中大病保險理賠最高達20萬元/年。參保人一個社保年度內，個人自付的醫療費用累計超過2萬元（含）至5萬元的部分，由大病保險基金支付60%；累計超過5萬元（含）至10萬元的部分，由大病保險基金支付70%；累計超過10萬元（含）以上的部分，由大病保險基金支付80%。據悉，兩項新政將于7月1日開始實施。

職工大病保險理賠最高達50萬

“進一步緩解看病貴，是大病保險推出的初衷。”佛山市人社局醫保科科長楊萌表示，大病保險將惠及已參加城鎮職工基本醫療保險和居民住院基本醫療保險的所有人。

意見稿中，賠付比例依自費金額不同劃為三個等級，個人自付的醫療費用越高，基金賠付的比例就越高，其中大病保險理賠最高支付限額為20萬元/年。楊萌表示，大病保險保障的前提是需要在政策范圍內，如使用自費藥物和醫療服務，則不能納入賠付。

楊萌表示，此新政將是原有醫保項目的疊加。方案出臺前，除最高為6萬元的城鎮職工基本醫療保險外，佛山城鎮職工還享有補充醫療保險。補充醫保由社保部門從醫療保險費中每人每月抽取4元，向商業保險公司投保，其最高支付限額為30萬元。而居民醫保最高額度則為16萬元。現在加上即將出臺的大病醫保，職工和居民醫保的大病保險理賠最高賠付金額將分別達到50萬和36萬元。

目前，佛山參保人在五區及廣州的定點醫院已可以實現實時結算。如在省內其他醫院或省外就醫診治，目前還需參保人先墊付醫藥費，再到相關部門報銷。

居民醫保個人繳費上漲

《佛山市居民住院基本醫療保險辦法》也在征詢公眾意見。7月1日后，居民住院基本醫療保險待遇將普遍提高2%至5%。此外，還首次規定了可申請家庭病床的7類病人。

根據《辦法》，住院起付標準為：三級醫院1200元/次，二級醫院600元/次，一級醫院400元/次，統籌基金年度累計最高支付限額是20萬元，待遇普遍提高2%至5%。此外，門診特定病種醫療費用報銷不設起付標準，并可獲7成報銷。

待遇提高同時，居民醫保個人繳費標準也有所上漲，較早前增加60-100元，今年度五區統一為258元/人。經核定的佛山籍農村五保戶等13類特殊人群，其個人保險費予以免交。據悉，《辦法》首次規定了可申請家庭病床的7類病人，包括慢性阻塞性肺氣腫急性發作、惡性腫瘤晚期（放療、化療、熱療除外）、腦血管意外癱瘓康復期等。

根據《辦法》，參加居民醫保的女性參保人一次性生育醫療補貼，標準為：陰式分娩1000元，較此前提高400元；剖宮產及雙胎以上妊娠分娩1500元，較此前提高500元。

此外，該征求意見稿還顯示，門診特定病種醫療費用報銷不設起付標準。參保人在定點醫療機構診斷、治療門診特定病種的基本醫療費用納入基金支付范圍，由統籌基金按70%比例支付至限額標準。其中，參保人患有下列病種之一的，可申請開設家庭病床：慢性阻塞性肺氣腫急性發作；惡性腫瘤晚期（放療、化療、熱療除外）；腦血管意外癱瘓康復期；慢性心功能不全三級以上疾病；慢性多器官功能衰竭；肝硬化失代償期；長期臥床并發肺部感染或褥瘡。

相關鏈接：大病保險理賠賠付率可合理協商

近日，保監會出臺《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），明確了大病保險承保企業的市場準入、招投標管理、結算理賠等方面的“門檻”。

保監會稱，《辦法》是在六部委出臺的《關于開展城鄉居民大病保險指導意見》基礎上，做了新的要求和明確。對于開辦大病保險的保險公司，必須符合償付能力充足、近三年內無重大違法違規行為、配備具有醫學等專業背景的專業人員等條件。保險公司需要制定大病保險專屬產品，并根據投保人提供的基本醫保經驗數據，建立大病保險精算模型，科學制定產品參數、厘定費率，審慎定價。加強大病保險與基本醫保、醫療救助的銜接，提供“一站式”即時結算服務和異地就醫結算服務。保險公司要對大病保險單獨核算，嚴格核定業務成本，據實列支大病保險經營費用支出，加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經營效率。

《辦法》特別要求，保險公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人（地方政府授權的部門）協商合理確定大病保險理賠賠付率、費用加利潤率。建立動態風險調整機制，根據實際經營結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，通過調整下一保險期間保險責任、保險費率等方式，對保險期間的超額結余和政策性虧損等盈虧情況進行風險調節，確保大病保險業務可持續發展。