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實事資訊 大病保險：地方政府拖延經費 險企撐不住

摘要：“采取向商業保險機構購買大病保險的方式。”2012年8月24日，發改委、財政部等六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（下稱“《指導意見》”），明確規定了大病保險的承辦方式。這是一種制度的創新，不過，在創新的過程中也必然產生種種新問題。在與地方政府合作推進大病保險制度時，保險公司也遭遇了諸多尷尬。

可建立統一平臺

據中國保監會人身保險監管部健康險副調研員孫東雅介紹，截至今年6月底，全國21個省（區、市）的84個地區開展了城鄉居民大病保險業務。同時，到8月24日，有27個省（區、市）發布了具體的實施方案。可以看出，大部分地方正在積極落實推進大病保險制度，不過，據了解，也有部分地方尚未出臺實施方案甚至表示“暫不開展大病保險業務”，因此，人保健康總裁李玉泉建議，大病保險還需要加大統籌推進力度。對保險公司的尷尬地位，國務院醫改辦一位不愿具名的官員深有了解。他說：“在大病醫保制度實施過程中，有的地方政府不愿意引入商業保險機構，還在為大病醫保業務到底由誰承辦‘打架’，這表明他們沒有理解《指導意見》的精神。”他表示，大病保險引入商業保險機構，不是簡單的“這個業務誰能辦”的問題，而是為了在公共事業領域引入市場競爭機制，提高服務效率，專業的事情由專業的人來做，只有這樣，大病保險制度才能走得更遠。據了解，商業保險公司承辦大病保險業務，需要將其公司系統與社保系統和醫療系統進行對接。社保系統可以對參保人員進行身份信息收集、并進行結算等，醫療系統對病人病歷、診斷意見、用藥情況等有詳細記錄。“但是，對接工作需要政府和醫院的配合，沒有他們的配合，實施起來難度很大。”一位不愿具名的保險公司負責人稱。另外，陽光保險集團總裁李科介紹說，由于社會醫療保險IT系統平臺在各地并不統一，保險公司在與政府相關系統進行對接時，有很多工作要做，系統的開發和維護成本較高，效率低下。他建議，在條件成熟時，可以建立統一的社會醫療IT系統平臺，提高醫療保險的統籌層次和服務效率。

地方政府拖延項目經費

而在部分由商業保險機構承辦大病保險的地方，政府對保險公司經營大病保險業務產生的必要費用不予認可。孫東雅表示，大病保險與其他壽險業務不同，承保該險種沒有事前核保環節，也不能因為參保人有既往病史而拒絕承保。從這個角度看，保險公司承保大病保險的理賠風險較大。在這樣的情況下，部分地方政府對保險公司經辦該業務的合理費用和盈利不予認可，讓保險公司“難上加難”。李玉泉表示，大病保險制度的實施時間短，參保人基礎數據、醫療風險控制等方面的數據都很缺乏，所以初期的盈利情況可能會有較大波動，因此，在險企服務到位的情況下，如果險企虧損，政府應有些補嘗；如果贏利超預期，可以拿出一部分來“以豐補缺”，解決“今年盈利明年虧損”的問題，從而形成雙向調節機制，但目前部分地方僅實行“結余返還”的單向調節機制，即保費收入減去賠款的款項結余部分，保險公司要全部返還政府，沒有風險共擔機制，影響了大病保險的持續開展。同時，一家專業健康險公司負責人介紹說：“我們在某個地方開展大病保險業務已有7年，政府沒有給任何項目經費。政府對我們說：‘你們很專業。’但是，對項目經費該地政府卻一直以‘下一步解決’為由長期拖延。”他認為，如此下去，一家商業保險公司是很難長期堅持的。

大病醫保低籌資高保障

從已經推行大病保險的省（區、市）情況看，籌資水平低是普遍存在的問題，這與大病保險的高保障要求不相匹配，也讓保險公司初期的熱情被潑了冷水。最初，商業保險公司對大病保險的積極性很高，并且，人保健康與太倉政府合作形成的“太倉模式”，為《指導意見》的設計提供了重要藍本。業內人士分析認為，參與大病保險，不僅可以提升保險公司的形象，并且可以獲得大量客戶資源，以此開拓其他產品市場，在我國人口老齡化趨勢愈加明顯的情況下，醫療、養老、護理等市場空間巨大。據介紹，截至8月23日，人保健康承辦的大病保險項目共21個，涉及10個省（區、市）的21個城市。截至6月底，中國太保在5省（區、市）的8個城市承接了大病保險項目。與此同時，中國人壽、中國平安、中國太保、陽光保險等險企都在積極參與大病保險項目。然而，各地的籌資水平偏低和保障要求偏高，又讓險企陷入了窘境。公開信息也顯示，部分地方政府的大病保險招標因為實際響應的保險公司數量不足而流標。記者了解到，部分地方的大病保險方案并沒有經過嚴格的精算，地方政府在公布招標方案時，測算的保費難以彌補賠款。這與《指導意見》提出的“保本微利”原則不相適應。也正因如此，在大病保險制度實施的一年時間里，浙江湖州、貴州畢節、廣東佛山等地的大病保險招標工作都曾出現流標情況，兩大原因主要是“有效投標人不足三家”和“中標人因故放棄本項目中標資格”。“籌資水平最高的是青海省，為50元/人，全國平均水平為40元/人，四川的標準是10-40元/人。”上述不愿具名的醫改辦官員表示。他說，籌資水平低與保障范圍廣、保障要求高不相匹配。在這樣的籌資水平下，有的地方大病報銷只設起付線不設上限，例如，太倉、青海等地方的大病保險報銷就上不封頂，這讓保險公司和政府都面臨很大風險，甚至會危及到這一制度的持續進行。“保險公司不是公益機構，不可能完全無償奉獻，合理的利潤是這一制度得以延續的必要條件。”一位學術界人士對記者表示。編者按：適值八月，大病保險制度實施整整一周年。國務院醫改辦一位官員在總結過去一年的實踐時用了四個字：喜憂參半。喜的是，大病保險制度取得了好的開頭；憂的是，實際操作中種種矛盾也浮出水面。例如，部分地方積極性不高、大病保險低籌資水平和高保障要求的矛盾突出等。在實踐之初，大病保險制度的運行存在諸多困難不足為奇，積極尋找解決之道，這一制度就會讓百姓受益。

#大病保險

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 武漢出臺城鄉居民大病保險方案 最高報30萬

摘要：城鎮居民醫保和農村新農合參保人員，按規定報銷醫療費用后，個人支付部分超出8000元的，可再次報銷50%至70%，全年最多可報銷30萬元。23日，《武漢市城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）》正式公布，報銷上限提升3倍，有望緩解城鄉居民“因病致貧、因病返貧”問題。方案規定，“兩保”（城鎮居民醫保和農村新農合）人員在一個保險年度內，住院和門診特殊慢性病發生的醫療費用，在基本醫療保險報銷后，個人支付超出8000元部分實行分段報銷：超出8000元至30000元的，報銷50%；超出30000元至50000元的，報銷60%；超出50000元以上的，報銷70%。最多可以報銷30萬元。從10月開始，武漢市大病保險將配屬到定點醫保機構終端，城鄉居民就醫時可享受“一站式”報銷。10月份以前，2013年1月1日以后發生的就醫費用，也可享受大病保險報銷，居民可準備好相關憑證，等候有關部門的辦理通知。此外，很多大病患者往往要去外地大醫院診治，造成異地報銷難題。對此，商業保險機構將充分發揮其全國聯網優勢，需要去外地大醫院診治的病人，大病報銷還將提供異地結算服務。據悉，大病保險由人社部門與衛生部門招標選擇商業保險機構承辦。保險費用城鎮居民人均27元，農村居民人均24元，分別由城鎮居民醫保和新農合基金支付。基金不足時再考慮調整參保統籌標準。武漢市衛計委醫保辦稱，大病保險實行后，參加城鎮居民醫保和新農合的患者，合規報銷比例將由原來的70%和75%升至85%以上，報銷上限也提升3倍，有望緩解城鄉居民“因病致貧、因病返貧”問題。截至目前，武漢城鎮職工和居民基本醫療保險、新農合、職工住院醫療互助活動、大病保險、醫療救助相互銜接，共同筑起多層次醫療保障體系，提高了保障實效。

#城鄉居民大病保險 #大病保險

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 國華人壽獲批大病保險經營資質

摘要：近日，保監會公示了保險總公司大病保險經營資質的名單，國華人壽保險股份有限公司成為首批獲得大病保險經營資質的人身險公司之一。此次獲得保監會認可的具有大病保險經營資質的保險公司共有34家，其中人身險公司和財產險公司各17家。所謂“大病保險”，是指從城鎮居民基本醫療保險基金、新型農村合作醫療基金或城鄉居民基本醫療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，通過招投標方式向符合經營資質的商業保險公司購買大病保險。按照保監會此前發布的《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》規定，除專業健康保險公司外，保險公司總公司開展大病保險業務注冊資本不得低于20億元或近3年內凈資產均不低于50億元；專業健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%。不僅如此，保監會還規定開展大病保險業務的保險總公司必須滿足在中國境內連續經營健康保險專項業務5年以上且具有成熟的健康保險經營管理經驗、依法合規經營并在近3年內無重大違法違規行為等多項條件。國華人壽保險股份有限公司成立于2007年11月，總部位于上海，是由中國保險監督管理委員會批準設立的全國性、股份制專業壽險公司，由國內大型上市公司天茂集團等六家實力雄厚的企業發起組建。自成立以來，國華人壽始終堅持科學發展觀，科學掌握壽險經營規律，合規經營、穩健發展，探索符合自身特色的健康發展之路。國華人壽秉承信任、責任、精益、價值四個核心價值觀，以讓每個家庭擁有保障和幸福為使命，致力于成為最能為客戶、員工、股東、社會創造價值的保險公司。經過穩健與持續的積累與發展，國華人壽在機構數量較少的情況下取得了行業規模保費中上水平。公司已開設北京、山東、浙江、河南、廣東、上海、河北、江蘇、天津、湖北、遼寧、重慶、四川、山西、湖南、青島、安徽、深圳等18家省級分公司，在上海、廣州成立了全國性的電話銷售中心和客戶聯絡中心。并分別獲得2010年“最具成長性保險公司獎”、2011年度“保險業最具潛力品牌”、2011上海保險行業“最具成長力壽險公司年度大獎”、2011年度“最佳服務創新保險公司獎”等眾多榮譽，贏得了市場與客戶的認可。國華人壽成立以來，始終堅持合規經營、穩健發展的原則，積極探索符合中國壽險業經營規律和公司自身特點的健康發展之路。經過五年的發展，國華人壽各項經營指標良好，五年內在15億元的資本金規模投入下，開設了18家省級分公司，打造了80億元的保費平臺，積累了190億元的總資產，成為中國壽險業資本效率最高的公司之一。國華人壽將始終秉承信任、責任、精益、價值四個核心價值觀，以讓每個家庭擁有保障和幸福為使命，致力于成為最能為客戶、員工、股東、社會創造價值的保險公司。
 

#國華人壽 #大病保險 #經營資質

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 山東大病保險將按醫療費用額度補償

摘要：據有關媒體2月13日透露，山東省正著手建立居民基本醫療保險制度,制定新的城鄉居民大病保險制度。新的城鄉居民大病保險制度,將由按20種大病報銷向根據醫療費用額度進行補償轉變。“2013年一年,全省新農合大病保險籌集資金9.55億元,補償患病農村居民29.68萬人,預計年賠付率為98.32%。”省發改委有關人士介紹說,山東省注重基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助銜接,建立大病信息通報制度,掌握大病患者醫保支付情況。據了解,山東省正在研究制定新的城鄉大病保險政策,省人社廳相關負責人表示,新的城鄉統一的大病保險制度正在制定,并已經起草了相關實施方案,正組織專家會議對草案進行研究。而據發改委消息,城鄉居民大病保險將實現根據醫療費用額度進行補償轉變。整合后的大病保險將采取根據醫療費用額度進行補償的辦法,同時兼顧新農合大病保險中的20種大病,對居民一個醫療年度發生的住院(含門診慢性病)醫療費用,經居民基本醫療保險補償并剔除按規定不予支付的部分后,個人累計負擔超過一定額度的部分由大病保險給予補償。過渡期間大病保險到底該如何報銷?鑒于原新農合重大疾病醫療保險制度已經明確了20類病種的報銷政策,為不影響大病患者的治療和生活,人社部門確定,在統一的大病保險政策出臺以前,對患20類重大疾病的農村參保居民,2014年1月1日以來發生的8000元至20萬元之間的重大疾病醫療保險合規醫療費用,仍按原規定報銷,經辦機構對相關的報銷正在恢復中。待全省統一的居民大病保險政策出臺后,再按新政策執行。大病保險——相關資訊新農合大病保險近期恢復即時結報省人社廳相關負責人介紹,由于年初各縣市正在組織新農合管理職能、機構和人員的移交,統一的居民大病保險政策也正在研究制定中,2014年1月以來原新農合20種重大疾病患者醫療費用未能及時結報,而是由個人先行墊支。隨著各地移交的逐步完成,全省各地的新農合大病保險報銷也將陸續恢復正常,在統一的城鄉大病保險政策出臺以前,對患20種重大疾病的農村參保居民,2014年1月1日以來發生的8000元至20萬元之間的重大疾病醫療保險合規醫療費用仍按原規定報銷。待全省統一的居民大病保險政策出臺后,再按新政策執行。大病保險有望花的多報的多據發改委消息,城鄉居民大病保險將實現根據醫療費用額度進行補償轉變。整合后的大病保險將采取根據醫療費用額度進行補償的辦法,同時兼顧新農合大病保險中的20種大病,對居民一個醫療年度發生的住院(含門診慢性病)醫療費用,經居民基本醫療保險補償并剔除按規定不予支付的部分后,個人累計負擔超過一定額度的部分由大病保險給予補償。

#大病保險 #醫療保險

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 醫保大病保險商業大病保險都應受重視

摘要：近日從四川省衛生廳獲悉，為進一步完善全市城鄉居民醫療保障制度，減輕群眾大病醫療負擔，南充市已啟動大病醫療保險工作，將城鎮居民醫保參保人、新農合參合人納入大病保險制度。標準暫定為23元/人/年，并根據醫療費用合理增長、醫保政策調整和大病保險實際報銷水平變動等因素，可實行動態調整。南充市城鎮居民和農村居民實行統一的大病保險制度，實行統一政策，統一組織實施，統一盈虧結算。基本醫療保險應按政策規定首先向參保（合）人提供基本醫療保障，在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發生高額醫療費用的情況下，對基本醫療保險補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。大病保險起付標準為5000元，即在大病保險的一個保單年度內，對單次住院需個人負擔的合規醫療費用以及多次住院累計需個人負擔的合規醫療費用超過5000元后，大病保險承辦機構按合同約定的報銷比例，對超過5000元的部分及時給予報銷。城鎮職工暫未納入大病保險制度。目前，大病醫療保險正在全國范圍內推行。那么，有了社保大病保險，還需要商業重疾險嗎？開心保專家表示，要發揮商業大病保險對社會醫保補充作用。商業醫療保險是社會保險的重要補充，一方面商業醫療保險是社會醫療保險未保障部分的補充保險，即對基本醫療保險制度中的個人自費部分和超過封頂線以上的部分醫療費用給予補充。按照國務院對基本醫療費用交費費率水平的規定，社會統籌部分職工的醫療保險最高限額一般在4萬元上下，且根據醫療費用金額的不同，還需自付20%——3%不等的費用，這并沒有解決需要住院治療的大病患者及慢性非感染性重病（如心腦血管病、糖尿病）患者的問題。此外，對非基本醫療項目的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進的治療技術和藥品、某些特需治療的疾病則需職工自付費用。這就需要商業醫療保險來滿足城鎮職工高層次、特殊的醫療保障的需要。另一方面商業醫療保險是社會保險未保障人群的補充保險。由于當前的社會醫療保險覆蓋范圍有限，其保障的對象僅包括城鎮職工，而自由職業者、職工家屬及子女、鄉鎮企業職工、學生及長期在城鎮務工經商的流動人口等其他類型的城鎮勞動群體均未被納入進來。這也需要通過商業保險來解決對這部分群體的醫療保險。因此，我國必須要加快商業醫療保險的發展，與社會醫療保險相互配合，盡快建立與我國社會主義初級階段生產力發展水平相適應的多層次醫療保險體系，滿足不同人群的醫療保障要求。我國城鎮職工新的社會醫療保險制度的實行，同樣需要商業醫療保險來補充。目前，我國商業醫療保險潛在市場很大，我國保險業應該適時加強醫療保險產品的開發和推廣，這將對我國醫療保險業的發展與完善起到積極的推動作用。

#醫保大病保險 #大病保險 #醫保

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 推大病保險專署產品 人保健康緊密結合市場

摘要：人保健康計劃開發適應各地政策差異的大病保險專署產品國務院總理溫家寶作政府工作報告時明確表示，今年將健全全民醫保體系，建立重特大疾病保障和救助機制，全面開展兒童白血病等20種重大疾病保障試點工作。分析認為，這一信號表明今年政策層將加大力度推進大病醫保試點工作在全國范圍內開展，各地關于大病保險的規定與標準也將進一步細化，財政支持力度有望加大。作為承辦方的商業保險公司也應將大病保險列入整體發展規劃，做長期服務的打算。去年8月國家發改委等六部委聯合發布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，也明確提出以政府主導、商業保險機構承辦的方式開展城鄉居民大病保險業務。“通過這段時間的實踐，我們體會到，無論是利用基本醫保基金購買商業大病保險或建立補充保險，都特別需要發揮政府的主導作用。”太原市人力資源和社會保障局的負責人告訴記者，政府能對保障范圍、待遇水平、籌資標準、經辦管理等進行科學設定，也有能力督促承辦機構提升服務質量，使得各項指標達到預期目標。目前多家保險公司也正在緊鑼密鼓地更新醫療保障產品，以滿足市場對大病保險的需求。比如，人保健康計劃開發適應各地政策差異的大病保險專署產品，擬在健康保險產品中融入健康管理元素，有針對性地開發與基本醫療保險、大病醫保相銜接的產品。人保集團董事長吳焰:改革紅利來自基層創新處于轉型關鍵期的中國,正面臨著改革攻堅的課題。連日來，如何獲得“改革紅利”成為兩會代表、委員熱議的話題。“體制機制層面蘊含巨大改革創新制度‘紅利’，在加強頂層設計時，必須高度重視和充分挖掘、提煉、總結和推廣基層創新實踐。”全國政協委員、中國人保集團董事長吳焰說。長期以來，“因病致貧”、“因病返貧”等，讓不少農村家庭面臨困境；大病，成為新農村繞不過去的社會保障阻礙。為此，國家在2003年試點實施了新農合政策，到2010年實現了基本覆蓋全國農村居民。目前，20種大病已經被納入了新農合范圍，這不僅是一種醫保數字和政策上的變化，還將給整個農村醫療帶來實實在在的變化。然而，依然有很多群眾因為家庭經濟條件差，無力承擔個人報銷部分。為了解決居民醫保和新農合參保人員的大病負擔，有的地方進行了一些嘗試。比如說，江蘇太倉市推出了大病補充醫保，與以往不同的是，太倉把職工醫保和城鄉居民醫保都納入進來，職工和城鄉居民享受同樣保障待遇。該模式已經寫入國家“大病保險”新政的藍本，在全國推廣。 

#人保健康 #大病保險 #重疾險 #人壽保險

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 中國人壽保險或將推大病專屬產品

摘要：自8月30日，國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會等6部委公布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》）后，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽”）即成立了健康保險部大病保險管理處，由專門的團隊負責政策研究、市場調研、產品開發和業務管理。據悉，近日中國人壽專門針對“大病保險”開發的專屬產品即將問世。大病保險和新農合的共同點大病保險管理模式將延展中國人壽已經開展達8年的新農合醫療保險模式的成功經驗。“我們已經積累了‘宜興模式’、‘新鄉模式’、‘洛陽模式’以及‘鄭州模式’等新農合的管理模式。”中國人壽健康險部負責人表示：“大病保險和新農合管理模式的共同點是：政府負責組織協調、籌資管理；商業保險機構利用其專業優勢進行商業運作。《意見》公布后，如果城鎮居民和農民參保了大病保險或新農合，那么參保群眾在醫保、新農合政策范圍內報銷約70%，剩余自付費用再由大病保險實際報銷最少50%。中國式農民醫療保險被簡稱為“新農合”，它是一種新型農村醫療制度，由政府組織引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資、以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。由六部委公布的《意見》指出，大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人，保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。可見，大病保險和新農合的參保人群有重合之處，但最重要的還是人群范圍擴大了。按照國務院醫改辦對東、中、西部1億個樣本數的統計和測算，大病發生的概率大概在千分之二到千分之四左右，按照城鎮居民和新農合參保（合）人數測算，全國大概是200萬到400萬人左右。《意見》還指出，商業保險機構利用其專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。同時，強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。這也是當初開展新農合補充醫療保險一脈相承的。何謂大病保險,《意見》指出，我國的制度參考了世界衛生組織關于家庭“災難性醫療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出現家庭災難性醫療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。換算成國內相應統計指標，按2011年數據計算，對城鎮居民而言，大體相當于城鎮居民年人均可支配收入，對農民而言，大體相當于農村居民年人均純收入的水平。可見，大病一旦發生，其費用足以令一個家庭因病返貧致貧，因病而令家庭生活水平與生活質量急劇下降。商業保險被我國居民接受認可度逐年提升。匯豐銀行（中國）有限公司發布《2012 中國家庭理財狀況調查報告》顯示，家庭購買保險主要是“為了保障，而非儲蓄或投資”，其次是“鑒于不斷增長的醫療費用，對醫療保障有更多的需求”（53%）。從保險金額來看，受訪家庭年繳保費平均占家庭年收入的7.4%。《意見》指出，開展城鄉居民大病保險工作，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

　　新聞鏈接：

　　中國人壽保險“城鎮小額保險第一單”在南通簽出

近日，中國人壽保險在江蘇南通首次嘗試為城鎮低保失獨家庭提供小額保險保障，簽發了“城鎮小額保險第一單”，拓展了小額保險服務低收入群體的新領域。據介紹，該項保險首批試點對象為該市港閘區享受低保待遇的失獨家庭，由政府部門出資購買。保障計劃涵蓋了意外傷害、醫療費用、特定疾病、住院補貼等四大方面，失獨家庭每人每年在保障計劃內可享受1萬元的特定疾病保障、1萬元的人身意外傷害保障、1000元的住院醫療費用保障和50元/天的住院津貼保障。2012  年7月，保監會通過《關于印發〈全面推廣小額人身保險方案〉的通知》，將小額保險銷售地域擴大到全國范圍，服務人群由縣以下鄉(鎮)和行政村的農村戶籍居民，擴大到城鎮享受最低生活保障的低收入群體、優撫對象以及無城鎮戶籍的進城務工人員。據了解，面對城鎮特殊貧困人群，中國人壽選取了經濟較為發達的江蘇省南通地區開展“城鎮小額保險”試點。中國人壽江蘇省南通市分公司在發展農村小額保險業務的實踐基礎上，與南通市政府合力推動為城鎮低收入人群提供小額保險服務。這些保障在一定程度上提高了失獨父母抵抗意外傷害和疾病風險的能力。首批試點后，下一步將在南通全市范圍內逐步推廣。

#大病醫保 #新農合 #大病保險 #中國人壽

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 海門：職工大病醫療保險 報銷上不封頂

摘要：大病醫療保險是為保障城鎮職工重大疾病醫療需求而建立的專項醫療保險基金，用于支付參加城鎮職工基本醫療保險的參保人員，年度內累計發生的超過基本醫療保險最高支付限額以上（4萬元）的醫療費用（不含應自付費用）。凡參加基本醫療保險的參保人員，每年每人向市、區社會保險局繳納48元大病醫療保險費，在發生超過基本醫療統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由社會保險部門按：0-4萬元以下報銷85%，4萬元-8萬元以下報銷90%，8萬元以上報銷95%。每一醫療年度內，最高支付限額為人民幣15萬元。大病統籌基金的支付標準及報銷范圍：職工患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或30日內累計超過2000元以上的部分（不苞括自費部分、個人負擔部分）屬于大病統籌基金支付范圍，采取分檔計算，累加支付的辦法。

• 1.2000元以上5000元以下的部分支付90%；
• 2.5000元以上1萬元以下的部分支付85%；
• 3.1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；
• 4.3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；
• 5.5萬元以上的部分支付90%。

海門：職工大病醫療保險  報銷上不封頂“年內自付費用超過1萬元的部分就可報銷”、“報銷比例最高90%，總額不封頂”、“通過醫保卡直接劃卡結算，即醫即報”……8月起，海門市實施新的職工大病保險制度。據介紹，海門市新實施的職工大病保險制度，實施對象為參加本市職工基本醫療保險、住院基本醫療保險的人員。職工大病保險基金從職工基本醫療保險統籌基金歷年結余中按每人每月10元標準籌集。參保人員在享受基本醫療保險、大病醫療救助待遇后，一個自然年度內，個人負擔的屬于基本醫療保險支付范圍內的醫療費用超過1萬元的部分，大病保險基金按以下比例予以支付：5萬元及以下的，支付50%；5萬元以上至10萬元的，支付60%；10萬元以上至20萬元的，支付80%；20萬元以上的，支付90%。同時，參保人員在本市各定點醫療機構發生的符合大病保險制度支付規定的醫療費用，通過醫療保險卡直接劃卡結算。參保人員經本市醫療保險經辦機構核準在異地就醫發生的醫療費用，由個人先行墊付后，憑病歷資料、醫療費用明細和有效票據到經辦機構審核結報。

#大病醫療 #大病保險 #醫療保險

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 大病保險2015年將覆蓋全民

摘要：本月起，吉林省新農合大病保險正式開始報銷，江蘇、安徽啟動新農合大病保險試點。7月21日，記者從權威渠道獲悉：自去年8月城鄉居民大病保險指導意見頒布以來，超過23個省份的實施辦法落地，青海、山東等省份已經實現全省運行。大病患者的報銷比例基本能達到60%以上，甚至高達80%，受益人數超過9萬人次。按照各地實施辦法安排，預計2015年有望實現全民基本覆蓋。

大病患者減負了嗎？

報銷比例不低于50%，費用越高報得越多城鄉居民大病保險致力于減輕大病患者負擔，對基本醫保報銷后的合規自付費用，進行再次不低于50%的報銷，不讓患者因病致貧。參保（合）人不需要額外繳費，費用越高報得越多。這是一項惠民的政策。中國社會科學院社會政策研究中心秘書長、研究員唐鈞認為：“新農合、城鎮居民醫保實際報銷比例約為50%，也就是說，看了病以后，你只能報銷一半。一旦得了大病，自付部分絕對數額較大，一般人難以承受。通過保險公司經辦大病的補充保險，在剩下的50%中再報50%，使整體的報銷比例達到70%左右。”截至記者發稿，超過23個省份出臺了實施細則，人均籌資水平在20元以上，均明確要求實際報銷比例不低于50%。按此推算，大病患者實際報銷比例將明顯提高。對比各地實施辦法發現，各地的人均籌資水平、保障對象、報銷目錄、報銷辦法均不一樣，起付線、封頂線設置要求也不一。比如青海的大病保險面向參保（合）的城鄉居民，而山東是面向新農合參合人；江蘇試點地區人均籌資17.5元，起付線最低的為6000元，最高為17000元，山東新農合大病保險年度封頂線為20萬元。這些差異造成各地實際報銷比例差距較大。總體來看，大病患者的負擔將比實施前明顯減輕。大病保險何時能全民覆蓋，讓全國大病患者都能從中受益？按照各地的安排，大多在2015年在全省推開實施，預計兩年后將基本實現大病保險全民覆蓋。世界銀行高級衛生經濟專家張碩說：“疾病造成的災難性支出，具有公共產品的性質，應由社會保險來承擔。國際上通用的做法是對疾病支出設立止損點，即參保人看病的自付費用到達一定水平，新增的費用就全部由保險來承擔了。我國現有的基本醫保的籌資水平尚不能支撐這樣的保障，因此考慮建立大病保險和大病保障，也是一種過渡辦法。”

參保人權益怎么保障？

由保險公司承辦，服務能力須提高根據制度安排，城鄉居民大病保險由商業保險公司承辦。從各地實施辦法來看，均明確由商業保險公司承辦，青海、山東、重慶等省份通過公開招標在全省確定一至兩家及以上保險公司，明確分區域承辦，發揮了市場的競爭性作用。其他省份大多以試點地區為單位進行招標。商業保險公司當年盈利率基本要求控制在籌資總額的3%至5%之間。很多人對商業保險公司的服務有所感受，比如投保容易理賠難。那么保險公司能不能保護參保（合）人的合法權益？南開大學經濟學院教授、衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，當前國內保險行業內，實力強、管理過硬的大公司確實太少。如要承辦大病保險，監管部門對其資質、準入門檻等應有比較高的要求，以防止惡性競爭。同時，還應明確基金的補充機制，從而使保險公司的運行不因為難以持續經營而中途退出。唐鈞提出應通過監管、合同約定，使大病患者的報銷便利、快捷。同時，為避免一家公司形成壟斷，應引入市場機制，使每一個患者可以有選擇的余地。今年3月，保監會發布專項監管辦法，明確保險公司承辦大病保險的門檻、資質等，比如須在中國境內連續經營健康保險專項業務5年以上；除了專業的健康險公司，險企的注冊資本不低于人民幣20億元或近3年內凈資產均不低于人民幣50億元；同時，對保險公司的合規經營、專項管理、精算技術、服務網絡等方面做出了明確的規定，對退出情形也做出了規定。4月，公布了34家具有經營資質的保險公司名單。

保險基金僅夠用3年？

當前結余仍夠用，需建立穩定的籌資渠道有人判斷，現有的大病醫保基金，如果沒有額外投入，只靠當前新農合、居民醫保的經營結余，僅夠用3年。在老齡化加快、醫療需求旺盛、醫學技術日新月異的今天，這種較高額度的保障形式，會不會存在透支的風險？朱銘來認為，經過有關部門的初步匡算，按照當前的基金結余水平，應該是可以承擔的。但這僅僅是從全國總量來測算的，我國地區之間差異較大，新農合、居民醫保的差異也較大，仍需要控制成本，同時開辟新的融資渠道，比如增加個人繳費金額、撥付財政專項資金等。朱銘來曾經測算過大病保險基金的運行風險，結果發現，在保持當前經濟增長、基本醫保基金籌資穩定的情況下，結合各地大病封頂線比基本醫保有所提升，但報銷范圍仍控制在基本醫保報銷目錄內的現實，當前基金結余雖然夠用，但面臨長期風險。他建議，細化災難性支出的標準，將人群按收入進行分檔，設置不同起付線、賠付率等，實行差異化管理，使那些真正弱勢人群得到更有效的保障。同時，提高統籌層次，更好地發揮大數法則的作用。另外，建議保險公司每年出具一份疾病風險分析報告，以確定合理的臨床路徑和支出，控制過度醫療費用的惡性增長。唐鈞說：“各地的醫療保險或者合作醫療收入的情況不一樣，使用的情況不一樣，結余的情況也不一樣，可能會出現差距。因此，應該在實施一定的時間后，根據積累的經驗采取辦法調整。”華中科技大學同濟醫學院教授姚嵐還擔心公立醫院的改革沒完全到位，仍然存在的公立醫院“以藥補醫”會“補”出很多不應該有的花費。“這會反過來影響資金的使用效率。”她建議加快公立醫院改革，控制不合理支出。

#大病保險 #社會保險

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 太平洋“金佑人生保障計劃”為大病解憂

摘要：隨著經濟的發展，人們對生活的要求越老越高，對保險產品的要求也在逐漸提高。健康是我們生活與工作的根本，為自己購買一份適合自己的壽險是很重要的。太平洋保險作為我國保險業的領軍人物，其保險產品的保障利益更是貼切消費者的需求，今天我們就一起了解一下太平洋保險的“金佑人生保障計劃”。古語有云：壽則多辱。如果能有能耐不生病，那么就不用看人臉色，“辱”就相對少些。當然，作為一個普通人，不生病幾乎是不可能的。如何求醫問藥，如何與院方的種種規定斗智斗勇，如何在可承受的經濟范圍內給予家人最好的照顧，這場戰斗絕對既是體力活又是腦力活！公費醫療的改革成果尚待考驗，作為普通老百姓，除了等待還能做什么？諸如壽險、重大疾病險等各色商業醫療保險加入了這場戰斗。重大疾病保險起源于1983年的南非，“重大疾病提前支付”的功能使得壽險保單的功能得到了再擴充。“重大疾病保險”和傳統壽險商品最大的不同，就在于當被保險人確定罹患重大疾病時，便可以向保險公司申請保險支付，而不像傳統壽險商品非要等到死亡或滿期后才能獲得保險支付，所以又稱為“活的保險”(LivingInsurance)。世界各國紛紛效仿，推出此類產品以滿足人們的投保需求。重大疾病保險解決了人們面對重大疾病時經濟貯藏缺乏、短期現金流困難等問題，有效地在經濟上協助罹患重大疾病的人渡過難關，因而備受消費者的關注。如今，審時度勢的太平洋保險，根據市場與客戶的需求，進一步推出了大病小病都能保的“金佑人生保障計劃”。“金佑人生保障計劃”史無前例地提供終生多達42種的重大疾病保障和10種特定疾病保障的壽險產品。它同時提供身故風險保障，并兼顧養老收入規劃。其英式分紅的功能更可使保險金額隨分紅不斷遞增，做到重疾、輕癥、身價三重保額遞增，且增額部分免核保體檢。出生滿30天至65周歲，都可投保。“金佑人生保障計劃”具有以下四大特色：1、 身價健康加養老，度身定做四效用本產品與附加金佑重疾（即“附加金佑人生提前給付重大疾病保險”）搭配，組成更為全面的保障計劃。既提供終身身價保障，為您和家人的幸福生活遮風擋雨，抵御風險；又提供重大疾病和特定疾病保障；還可根據養老規劃的需要，使用年金轉換功能，每年領取養老年金。通過“一險四用”，“一站式”地滿足了客戶輕癥、重疾、身價、養老的綜合保障需求。2、 增額紅利長保額，保障年年三遞增隨著主險增額紅利的分配，有效保險金額逐年遞增且免核保體檢，有助于規避未來“保障縮水（相對于通脹、醫藥費上漲等原因而言）”的風險。該保障計劃的特定疾病保障、重大疾病保障和身價保障隨著有效保額遞增，實現動態增長。3、 特定疾病顯關愛，健康呵護雙提前本計劃的附加金佑重疾，不僅提供多達42種的重大疾病保障，更有10種特定疾病的關愛提前給付，健康有托付，患難顯真情。4、 資金周轉添幫手，生活事業一保通在合同有效期內，如您急需周轉資金，可使用本產品的保單貸款功能或減保功能來緩解資金壓力，為您的生活和事業助一臂之力。一張保單，保障生活，連通事業。“金佑人生”相當于為客戶準備了一筆養老備用金。根據“金佑人生”保額分紅的特點，當客戶年老時有效保險金額已積累到一定的金額。若屆時客戶希望通過“金佑人生”來補貼養老收入，隨時可通過減保方式，將部分或全部有效保險金額轉為現金價值，同時獲得有效保額對應的終了紅利，作為養老開支的有效補充。太平洋保險作為同時躋身《財富》、《金融時報》、《福布斯》這“三大權威排行榜”的中國企業，絕對值得信賴。此番奉上的“金佑人生保障計劃”，為的就是能讓更多人在此金秋時節收獲更有保障的金色人生！下面讓我們來看一個具體的投保示例，更切實地體驗一下“金佑人生保障計劃”是如何對投保者的人生進行周全可靠地保障的。投保示例示例金先生，30周歲，任職于某企業，事業有成，家庭幸福，為自己投保20份“金佑人生終身壽險（分紅型）”和“附加金佑人生提前給付重大疾病保險”，主險基本保險金額20萬元，主附險年交保費13660元，10年交清。保障利益金先生的保障利益如下：1、 身故或全殘保障：給付20萬元+當時的累積紅利保額+關愛金，主險合同及附加險合同終止。*合同生效或最后一次復效（以較遲者為準）之日起180日內因意外傷害以外的原因導致身故或全殘：給付主險合同及附加險合同已支付的保險費+當時的累積紅利保額所對應的現金價值+特別紅利，主險合同及附加險合同終止。2、 重疾保障：如金先生被確診初次患附加險合同列明的重大疾病，給付20萬元+當時的累積紅利保額+關愛金，主險合同及附加險合同終止。*附加險合同生效或最后一次復效（以較遲者為準）之日起180日內因意外傷害以外的原因被確診初次患合同約定的重大疾病：給付主險合同及附加險合同已支付的保險費+當時的累積紅利保額所對應的現金價值+特別紅利，主險合同及附加險合同終止。3、 特定疾病保障：如金先生因意外傷害，或在附加險合同生效或最后一次復效（以較遲者為準）之日起180日后因意外傷害以外的原因，被確診初次患附加險合同列明的特定疾病，給付20%×（20萬元+當時的累積紅利保額），但最高不超過10萬元。給付后，附加險合同繼續有效，但該項責任終止，且附加險合同和主險合同的有效保險金額同比例下降。若主險合同有終了紅利的，同時給付主險合同有效保險金額下降部分所對應的關愛金。紅利分配紅利分配：按低、中、高等紅利水平計算，若未發生特定疾病提前給付理賠，80歲時，累積紅利保額將分別達到56645元、83468元、120883元，關愛金將分別達到為35930元、201262元、455653元。終了紅利在合同終止時給付。注:1、利益演示是基于本公司的精算及其他假設，不代表本公司的歷史經營業績，也不代表對本公司未來經營業績的預期，紅利分配是不確定的。2、詳細產品內容以公司保險合同條款為準。隨著醫療技術的進步，一些疾病若能及早發現并及時治愈，就不會發展到“重大疾病”。由此看來，“輕癥險”可以說是斗癥路上的必須品之一，可以助我們贏在斗癥的起點，再“壽”都無需擔心“辱”！擁有太平洋升級壽險金佑人生，大病不用愁，“輕癥”不擔憂！太平洋保險作為同時躋身《財富》、《金融時報》、《福布斯》這“三大權威排行榜”的中國企業，絕對具有助您人生點石成“金”的能力。用太平洋保險“金佑人生保障計劃”來多方位呵護生活，讓人生得以點石成“金”！
 

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2024-12-02 17:53:05