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　　新納16個病種入“醫保”

此次新納入城鎮基本醫療保險門診重癥（慢性）疾病范圍共有16種疾病，分別為：肝移植術后抗排異、慢性腎衰竭（尿毒癥前期）、乙型肝炎的抗病毒治療、丙型肝炎的抗病毒治療、慢性阻塞性肺疾病級及以上、慢性肺源性心臟病（達到肺、心功能失代償期的）、甲狀腺功能亢進（發生了甲狀腺毒癥性心臟病的）、血友病、類風濕關節炎（X線檢查關節病變期及以上的）、系統性硬化病（達到皮膚病變硬化期或萎縮期的）、強直性脊柱炎（出現“放射學骶髂關節炎”的）、血管介入治療術后、心臟瓣膜置換術后、兒童孤獨癥、腦性癱瘓、精神發育遲滯（伴有精神障礙的）。新增門診重癥（慢性）疾病名稱均源自人民衛生出版社的最新版《全國高等學校五年制臨床醫學專業第七輪規劃教材》，疾病判斷標準遵循該教材規定。

　　10種重癥報銷比例普提40%

此前，按武漢市政策，醫保門診報銷的重癥疾病只有10種：高血壓三期（有心、腦、腎并發癥之一的）、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一的）、重癥精神病（包括精神分裂癥、情感性精神病、腦器質性精神病）、惡性腫瘤（含白血病）放化療、慢性腎功能衰竭需做腎透析治療、腎移植術后抗排異、慢性重癥肝炎肝硬變、帕金森綜合征、系統性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血等疾病。這10種城鎮醫保部分門診重癥（慢性）疾病的支付限額，平均增幅約40%。增幅最大的是重癥精神病，報銷比例翻番，以前職工醫保重癥精神病年度最高報銷2500元，居民醫保最高報銷2000元，提高后，職工醫保和居民醫保治療重癥精神病年度最高分別可報銷5000元和4000元。大學生居民醫保門診重癥（慢性）疾病種類和統籌基金年度支付限額執行有關居民醫保的政策規定，統籌基金支付比例為70%。

　　患多種病可提高報銷額度

同時患有兩種及以上門診重癥（慢性）疾病的，支付限額由兩部分合并構成，由患者從所患疾病中自行選擇一個疾病的支付限額，其他每增加一個疾病，支付限額增加2000元，直至年度最高支付限額。比如，如果一位居民患上了糖尿病，同時又患上高血壓。這位居民在看病報銷時可以選擇糖尿病最高按年度7000元的支付限額報銷，同時高血壓門診治療費用可報銷2000元。另悉，惡性腫瘤（含白血病）放化療、慢性腎功能衰竭需做腎透析治療、腎移植術后抗排異、肝移植術后抗排異四個病種職工醫保年度最高可報銷54萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算），居民醫保最高可報銷13萬元。具體病種和支付比例，市民可登錄武漢市人力資源和社會保障局官方網站查詢，也可撥打12333專線電話咨詢，還可到轄區社保經辦機構咨詢。

　　新增16種病種報銷情況

序號		職工醫保			居民醫保
	新增16種病種	統籌基金支付比例		統籌基金年度　　支付限額	統籌基金　　支付比例	統籌基金年度　　支付限額
	新增16種病種	在職職工	退休人員	統籌基金年度　　支付限額	統籌基金　　支付比例	統籌基金年度　　支付限額
1	肝移植術后抗排異	87%	90%	54萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）	50%	13萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）
2	慢性腎衰竭（尿毒癥前期）	60%	65%	7000元	50%	5600元
3	乙型肝炎的抗病毒治療	60%	65%	25000元	50%	20000元
4	丙型肝炎的抗病毒治療	60%	65%	25000元	50%	20000元
5	慢性阻塞性肺疾病Ⅲ級及以上	60%	65%	7000元	50%	5600元
6	慢性肺源性心臟病（達到肺、心功能失代償期的）	60%	65%	7000元	50%	5600元
7	甲狀腺功能亢進（發生了甲狀腺毒癥性心臟病的）	60%	65%	7000元	50%	5600元
8	血友病	60%	65%	20000元	50%	16000元
9	類風濕關節炎（X線檢查關節病變Ⅲ期及以上的）	60%	65%	5000元	50%	4000元
10	系統性硬化病（達到皮膚病變硬化期或萎縮期的）	60%	65%	5000元	50%	4000元
11	強直性脊柱炎（出現“放射學骶髂關節炎”的）	60%	65%	5000元	50%	4000元
12	血管介入治療術后	60%	65%	7000元	50%	5600元
13	心臟瓣膜置換術后	60%	65%	7000元	50%	5600元
14	兒童孤獨癥	/	/	/	50%	4000元
15	腦性癱瘓	/	/	/	50%	4000元
16	精神發育遲滯（伴有精神障礙的）	/	/	/	50%	4000元

　　參保人可自選定點醫院

參保人向所在單位提出申請（靈活就業人員向所在轄區社保處申報），提交二級及以上定點醫療機構近一年病情診斷證明、病歷資料、相關檢驗報告單和出院小結等原始資料（易地安置參保人員提交當地二級及以上醫院出具的病情證明材料），由所在單位統一登記，并將相關資料報轄區社保處辦理。轄區社保處初審合格的，下發《武漢市醫療保險門診治療部分重癥（慢性）疾病審批登記表》（簡稱《審批登記表》），參保人按規定填寫。初審合格的參保人員持《審批登記表》，到轄區社保處指定的醫院鑒定病情。鑒定后，將《審批登記表》報社保處。社保處復審合格后，根據本人意愿，按照方便就近的原則，為其指定一家定點醫療機構進行門診重癥（慢性）疾病治療，并向參保人發放重癥病歷。參保人持《審批登記表》到選定的定點醫院醫保辦登記建檔，建檔后即可持社保卡和重癥病歷在該院治療門診重癥（慢性）疾病。門診重癥（慢性）疾病定點醫院原則上一年只能在年審時變更一次，參保人將《審批登記表》自原定點醫院取出，攜社保卡、《審批登記表》和重癥病歷到轄區社保處辦理變更手續，變更后到新定點醫院醫保辦登記建檔即可就醫。

　　醫保統籌基金每年將多支4億

武漢市人社局醫保處處長李文韜介紹，目前，武漢市現享受城鎮醫保門診重癥（慢性）疾病待遇的職工和居民有11.3萬多人，醫保統籌基金為此支付6個億。新增加16個病種后，醫保統籌基金每年將多支出4億元。血友病、孤獨癥，代表委員們呼吁多年的慢性病終于納入醫保報銷范圍。李文韜解釋，醫保報銷病種和支付比例主要根據武漢市的經濟發展情況，以及醫保基金規模運行實際情況決定的。有些疾病納入重癥和慢性病醫保報銷范圍是個逐步漸進的過程。此次，醫保報銷的重癥和慢性病病種增加至26個后，武漢市醫保門診重癥報銷病種數在全國副省級城市中位列第五，各病種報銷比例也位居前列。

　　◇背景

代表委員常年呼吁血友病自閉癥納入報銷早在2008年，省人大代表、武漢市第一醫院泌尿外科副主任醫師葉小緬就遞交建議呼吁，將血友病人納入門診重癥醫保，以緩解病人家庭的實際困難。血友病是一種良性遺傳病，是一種終生性疾病，常規治療每年需要3-6萬元的治療費用。葉小緬認為，血友病的特征完全符合重癥醫保的病種條件。此外，兒童自閉癥能否納入重癥醫保報銷范圍，也是近年來武漢市人大代表和政協委員們關注的焦點。近年來，孤獨癥的發生和發病率逐年增多，給兒童少年的健康成長和患兒家庭生活造成了極大的影響。根據相關統計資料分析，全球兒童孤獨病發病率約為1%，湖北省138.8萬名3-5歲幼兒中約有6萬幼兒患有孤獨癥及相關發育障礙，武漢市有癥狀患兒約2000名。因此，孤獨癥是否能納入醫保范圍，對于這部分弱勢群體來說，也是至為重要的。

#醫保報銷 #醫保 #大病醫保

2024-12-02 17:53:05

實事資訊明星與愛心人士共筑河北大病醫保公益基金: 摘要：1月10日，中國鄉村兒童大病醫保公益基金、中國平安人壽保險股份有限公司、平安養老保險股份有限公司與河北省懷來縣政府舉行 “大病醫保”公益基金懷來項目啟動儀式，正式宣布“大病醫保”河北懷來項目啟動。隨著該項目的啟動，懷來縣五萬余名孩子將免費獲得一份為期一年、最高賠付額為20萬的大病補充醫療保險，在社保、新農合保障制度基礎上構筑二次補充保障體系，讓患兒不因貧困而放棄治療。據了解，“大病醫保”公益基金是由鄧飛、張泉靈、陳朝華、李亞、馬伊琍等愛心人士與中華少年兒童慈善救助基金會共同發起，旨在為中國鄉村兒童免費提供醫療保險的公益項目。項目以籌集善款、購買商業保險的運作模式，為試點地區兒童爭取醫療資金和公平的醫療機會。同時，通過積累充分的醫療數據，測算合理的保障成本，建立問題解決機制，完善穩定有效、可復制的大病醫保模式。據介紹，本次項目保費總額為213萬元，平安人壽積極履行企業公民職責，向該項目捐款100萬元。平安人壽代表表示，平安人壽一直秉持“慈善文化”理念，執善心，筑大業。一方面，通過專業的保險計劃和綜合金融服務，為廣大客戶提供保險保障，讓每個家庭擁有平安；另一方面，懷抱感恩之心，積極投身于各項社會公益事業。他說：“本次能夠參與到大病醫保懷來項目當中，讓懷來縣的孩子們得到大病保險的庇佑，既讓我們為身在保險行業感到由衷的驕傲，同時也讓我們更加認識到肩負的重任。我們愿與大病醫保公益基金、懷來縣政府通力合作，切實幫助到懷來的孩子們，讓他們病有所醫，不再懼怕疾病的傷害。”石家莊新農合大病保險封頂線提高到20萬元石家莊新農合大病保險試點工作自2013年7月正式啟動以來，各項工作順利開展，試點工作取得初步成效。當年新農合大病保險對參合農民自付合規性醫療費用累計在8500元以上部分按20%-80%補償，費用越高補償比例越高，每一參合農民最高可補償16萬元，與新農合基本補償合計年最高可補償25萬元。2013年全年，石家莊新農合大病保險共補償參合農民2.78萬人，補償費用達到9796.32萬元。2014年石家莊新農合大病保險工作仍然實行市級統籌，統一籌資標準、統一補償方案、統一業務流程。根據相關規定和上級要求，2014年石家莊新農合大病保險補償比例不低于50%，籌資標準提高到每人25元，起付線確定為1萬元。參合農民自付合規醫療費用超過1萬元以上部分，按照1萬-5萬元補償50%；5萬-7萬元補償60%，7萬-9萬元補償70%，9萬元以上補償80%。新農合大病補償封頂線由2013年度每人每年16萬元提高到20萬元。與基本醫療最高封頂線10萬元合計，我市2014年新農合最高補償額將達到30萬元。; #河北醫保 #大病醫保
2024-12-02 17:53:05

行業資訊大病醫保疑點需慢慢解決制定切實可行的細則是關鍵: 摘要：《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》），是否可以平衡執行下去，可否避免交強險曾遇到的尷尬局面？大病，醫保到底能報銷多少錢？這一醫保新規是否可以化解城鄉居民與農民因病返貧、因病致貧的難題？如何把控收支平衡？有力控制經營過程中的各種風險？這些人們關心的問題仍待解決。圍繞著中國基本醫療保險制度走向，爭論已久，8月30日，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會等六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》要求遵循“收支平衡，保本微利”的原則。面對諸多人身健康不確定的因素，實現“保本微利”猶如走鋼絲一般。這與交強險的經營思路似乎一脈相承。近日，關于大病醫保的指導意見出臺，同樣由政府主導，且要求險企“收支平衡，保本微利”。對此，險企人士坦言，推行大病醫保這一重大惠民舉措，切勿如交強險那樣陷入進退兩難的尷尬。　　大病醫保要實現保本微利近日大病保險新政出臺，明確針對城鎮居民醫保、新農合參保人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度。不過，大病保險制度要遵循政府主導、專業運作的指導原則。大病保險由商業保險機構承辦，要求遵循“收支平衡，保本微利”的原則。面對諸多人身健康不確定的因素，實現“保本微利”猶如走鋼絲一般。這與交強險的經營思路似乎一脈相承。目前交強險的經營狀況令各方都不買賬，險企為連續虧損叫苦不迭，民眾對此質疑不斷，監管面對龐大的車險市場調整政策久思不決。此次大病醫保指導意見的出臺，如何達到政府、居民、險企多方面獲益的平衡仍不得而知。所不同的是，交強險是由政府制定費率和規則，廣大車主出錢投保，險企經營中自擔風險。大病醫保是由政府發揮主導作用，與險企協商制定規則，然后政府利用醫保基金向險企購買保險服務，險企在承辦過程中進一步增強對醫療機構的制約來實現“保本微利”。　　難點1費率制定欠精準目前，各地經濟水平、費用支出等均不一樣，因地制宜制定費率并“合理控制商業保險機構的盈利率”實現“保本微利”無疑對保險公司的精算是一大考驗。在指導意見出臺前，政府部門曾在全國選取了1億的樣本數，考慮到經濟社會發展水平的差異和醫療費用水平的差異等多方面因素，對樣本數進行了分析、統計和測算，大病發生的概率大概在千分之二到千分之四，按照城鎮居民和新農合參保人數測算，全國大概是200萬-400萬人左右。這很可能是未來大病保險費率制定的數據基礎。國務院醫改辦副主任徐善長指出，由于各地情況差異性很大，而且只是基于歷史和靜態數據的測算，大病保險真正運行起來還會面臨一些風險。　　難點2賠付風險難控制目前，醫療政策范圍內的報銷比例逐年提高，達到了70%。大病保險的政策實施后，在基本醫療保險報銷以后，大病保險將再給予50%的報銷。這無疑將進一步解決老百姓的大病費用負擔。但是，隨著醫療費用的逐年上漲，意味著賠付標準不斷提高，若賠付上不封頂，將給醫保基金與險企帶來較大的壓力。一旦釋放過去一些應治未治的就醫需求，誘發不合理就醫和過度醫療，很可能導致大病保險收不抵支難以為繼。在這一點上，大病保險經營風險遠高于交強險。天津南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，如果賠付率過高，超過預期，就應從醫保基金中劃撥資金來彌補，一定要防止出現交強險那樣的狀況。　　難點3大病定義判斷難從商業保險角度來看，風險與費率相對應，一旦保險責任擴大，費率也將隨之上調。恰恰是這一報銷范圍成為大病醫保政策的一大亮點和突破。徐善長指出，城鄉居民患大病時，在治療手段和用藥種類上，一般都會突破政策規定的范圍，這是客觀存在的。因此，文件中規定的大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內，而是實際發生的合理高額醫療費用。據了解，《指導意見》中所講的大病與商業健康險中的大病的概念迥然不同，沒有簡單地按照病種區分大病，而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定是否會因病致貧、返貧。據了解，各地將結合當地實際，因地制宜制定開展大病保險的具體實施方案。未來，試點大病醫保的省份將進一步完善政策，擴大范圍；尚未開展試點的省份，要選擇幾個地市開展這方面的試點。在大病保險工作推進中，須同步加快公立醫院改革，深化支付方式改革，控制不合理醫療費用的過快上漲，發揮商業保險機構專業優勢，加強對醫療費用、醫療行為和風險的管理和控制。大病醫保是以政府招標采購方式進行，費率前期制定后，后期并不會采取強制性的方式責令險企執行。符合政府設置的條件的險企也可以考慮自己的經營實力、人員配備、風險把控能力等來決定是否競標。這是雙向進行的交易，如果政府出價太低，險企有可能不買賬，也有可能使項目擱置。通過市場公平競爭，將是大病醫保項目自然落入愿意經營、有實力經營的險企手中。同時，大病醫保需要前期規則制定合理化，經營過程實現醫保基金與險企共同參與，嚴格控制大病支付比例。不過，大病醫保在推進過程中的風險控制必不可少。控制風險包括事前、事中和事后，在事前辨認哪些人帶病投保，事中對治療費用的控制以及事后的結算。一旦事前做好居民的健康管理，這將有利于節約治療開支。保監機構正在制定的風險管控實施細則備受險企關注。再則，“保本微利”中的“本”如何界定也是險企普遍關心的問題。有險企人士設問，“本”是指直接的人力成本和技術成本，還是包括后臺運行所分攤的技術成本、職場成本等。市場預測，一旦在商談時政府處于強勢地位，限定的“本”較死，商業保險公司很有可能做大大病醫保的專屬費用。; #大病醫保
2024-12-02 17:53:05

行業資訊大病醫保支付定醫保內原則上無最高值: 摘要：　　在日前召開大病醫保和醫保總額控制座談會上，人力資源和社會保障部副部長胡曉義介紹，醫保付費要全面推行總額控制，城鄉居民大病保險是一個新生事物，各地將先行試點，然后逐步推開，原則上不設最高支付限額。大病保險的起付標準由各地參照城鎮居民年人均可支配收入或農村居民年人均純收入確定，支付的藥品、診療項目等，原則上限定在基本醫保政策范圍內，試點地區可以根據實際適當增加支付彈性，實際支付比例不低于50%，原則上不設最高支付限額。據了解，按照醫改規劃，醫保付費進行改革，推行按病種、按人頭、總額預付三種付費方式。其中，總額預付就是在總額控制基礎上，測算醫療機構的費用總量，預付定額費用，以此控制醫保費用的支出。胡曉義介紹，醫保付費要全面推行總額控制。具體操作時，與醫保基金預算銜接，合理確定總額控制目標。醫保總額控制將建立激勵約束機制。即在按照總額控制的目標，出現的結余或者超支資金，確定醫保基金和定點醫療機構的分擔比例，以此調動醫療機構控制醫療費用的積極性和主動性。總額控制在前期各地試點中，曾出現了負面效應。一些醫院為了完成總額控制的目標，出現了降低診療服務質量、推諉病人的情況。胡曉義介紹，我國將建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系。完善醫保信息系統，加強實時監控，建立部門聯動機制，加大對違約、違規行為的查處力度，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發生。胡曉義強調，要完善醫療保險信息系統，加強實時監控，完善評價方式，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系，建立部門聯動機制，加大對違約、違規行為的查處力度，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發生。胡曉義要求，各地要積極穩妥地開展大病保險，全面推行基本醫保付費的總額控制。各地可以參照當地城鎮居民年人均可支配收入或農村居民年人均純收入，確定大病保險起付標準。大病保險支付的藥品、診療項目等，原則上限定在基本醫保政策范圍內，試點地區可以根據實際適當增加支付彈性。大病保險實際支付比例不低于50%，原則上不設最高支付限額。胡曉義指出，在大病保險試點中，要緊緊把握政府主導和規范運作兩個核心，做到四個清晰：需求清晰、責任清晰、規則清晰、數據清晰。要加強對商業保險機構的監管，合理控制商業保險機構營利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。要統籌考慮基本醫保和商業保險在參保、繳費、資金劃撥、基金財務管理、支付結算、費用審核、統計報表、信息系統等各個環節和各個方面的銜接。胡曉義指出，開展總額控制是醫療保險制度健康可持續發展的重要保證，是醫療保險基金預算管理的核心要求，適應醫改形勢發展的必然要求。全面開展總額控制要把握幾個關鍵：做好總額控制與醫保基金預算的銜接，在完善基本醫療保險基金收支預算管理制度的基礎上，合理確定總額控制目標；科學測算，嚴格程序，公開透明，合理確定和分配總額控制指標；建立科學的激勵約束機制，合理確定醫療保險基金和定點醫療機構對于結余資金與超支醫療費用的分擔比例，充分調動醫療機構控制醫療費用的積極性和主動性。胡曉義要求，全力完成今年各項任務目標，統籌謀劃好明年的工作。確保完成居民醫保政策范圍內住院醫療費用支付比例普遍達到70%，基金最高支付限額提高到不低于6萬元的任務；加快推進醫療保險城鄉統籌，加強醫療保險監管，加快建立醫療服務實時監控系統，出臺生育保險辦法。　　大病險支付項目限定在醫保內胡曉義介紹，開展城鄉居民大病保險，各地可參照當地城鎮居民年人均可支配收入或農村居民年人均純收入，確定大病保險起付標準。大病保險支付的藥品、診療項目等，原則上限定在基本醫保政策范圍內。試點地區可以根據實際適當增加支付彈性。大病保險實際支付比例不低于50%，原則上不設最高支付限額。　　商業險機構合理控制盈利率胡曉義介紹，對于大病醫保引入的商業保險機構，將建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，合理控制商業保險機構盈利率。在具體操作中，將統籌考慮基本醫保和商業保險，在參保、繳費、資金劃撥、基金財務管理、支付結算、費用審核等各個環節進行銜接。胡曉義曾強調，盡管引入商業保險機構，但是大病醫保政策仍是政府的一項公共政策，只是依托市場資源，請商業保險公司來具體經辦，其資金來源是從城鎮居民醫療保險、新農合的結余資金里撥出的。　　醫保總額預付要杜絕拒收病人胡曉義介紹，在此前推行的基礎上，醫保將全面推行付費總額控制。據了解，按照醫改規劃，醫保付費推行按病種、按人頭、總額預付三種付費方式。其中，總額預付就是在總額控制基礎上，測算醫療機構的費用總量，預付定額費用，以此控制醫保費用的支出。　　醫保總額控制將建立激勵約束機制。總額控制在前期各地試點中，曾出現負面效應。一些醫院為完成總額控制目標，降低診療服務質量、推諉病人。胡曉義介紹，我國將建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系。完善醫保信息系統，加強實時監控，建立部門聯動機制，加大對違約、違規行為的查處力度，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發生。　　醫改試點縣級公立醫院藥品要降價15%國家發展改革委、衛生部和人社部19日在京召開全國縣級公立醫院醫藥價格改革工作會議，要求300余個試點縣破除“以藥補醫”機制，取消縣級公立醫院“藥品加成”政策，藥品價格要降低15%左右，降低群眾醫藥費用負擔；調整醫療服務價格，逐步理順醫療服務項目比價關系，鼓勵、引導醫務人員以病人為中心，提高醫療技術服務質量與效率。三部門強調，調整醫療服務價格必須做到三個“同步”：提高醫療技術勞務價格與降低部分檢查檢驗價格同步，促進醫療機構不斷提高技術水平和服務質量；提高醫療服務價格與取消藥品加成、降低藥品價格、控制藥品費用同步，促進醫療機構不斷規范診療用藥行為；提高醫療服務價格與提高醫保支付水平、改革醫保支付方式同步，確保患者醫藥費用負擔有所減輕。; #大病醫保 #養老保險 #保險試點
2024-12-02 17:53:05

行業資訊大病醫療新政民眾收益多: 摘要：沒有完美無缺的事物，沒有一帆風順的道路。人們難免會身處逆境之中，難免會生病，吃苦，受累。病來如山倒，病去如抽絲，一場大病帶給家庭難以承受的痛苦是每個人無法意料的，此時一份安全保障顯得尤為重要。
　　大病保險覆蓋城鄉
　　8月30日，國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監會正式公布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。為避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出，指導意見中對實報實銷比例進行明確規定，實際支付比例不低于50%。新政策突破了過去按固定病種報銷的模式，提出了按費用總額報銷的模式。兩種模式有機結合，是我國大病保險制度的創新。這一政策的社會價值在于，可以最大限度避免城鄉居民發生“家庭災難性醫療支出”，減少因病致貧現象。根據這項新政策，大病保險所需資金不由政府承擔，也不額外向城鎮居民收取，而是從城鎮居民、新農合基金中劃出一定比例，主要是將沉淀的醫保結余基金用于商業保險，屬于“盤活存量”。相對于大病需求而言，這筆資金肯定是不足的，保障水平也是有限的。開展大病保險，并不能保證所有大病患者都不發生“家庭災難性醫療支出”。少數低收入或發生巨額醫療費用的患者，如果通過大病保險仍不能解決實際困難，則需要通過醫療救助加以解決。在一定程度上緩解了看病貴的問題。
　　保險機構“保本微利”不可怕
國家發展改革委相關負責人表示，商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，具有諸多優勢：能夠充分發揮商業保險機構的專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約；可以借助商業保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應；利用商業保險機構專業化管理優勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫保的經辦效率。據中國經濟導報記者了解，第三方商業保險機構參與市場化運作，是國外一種較為成功的醫保基金管理方式。美國讓保險機構競爭政府醫療保障合同；英國由政府向保險機構外包服務；德國的社會醫療保險基金引入相互競爭機制。對于保險機構而言，為何要參與到醫保之中呢？根據《意見》，“收支平衡、保本微利”是最重要的原則，“要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業保險機構盈利率。”在上個月保監會召開的城鄉居民大病保險工作會上，保監會主席項俊波再次強調“收支平衡、保本微利”，指出開展大病保險盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。進一步完善城鄉居民醫療保障制度,健全多層次醫療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平。農民大病醫療保險的保障范圍要與新農合相銜接。新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用,可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規醫療費用,指實際發生的、合理的醫療費用(可規定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。大病醫療保險可以最大限度避免城鄉居民發生“家庭災難性醫療支出”，減少因病致貧現象。在一定程度上緩解了看病貴的問題。; #大病醫療保險 #大病保險新政 #大病醫保
2024-12-02 17:53:05

行業資訊 13種病納入“農村大病醫保” 重疾保障試點擴大到20種: 摘要：農村居民重大疾病的醫療保障從2010年6月開始啟動，今年9月為止，農村大病醫保擴大至20種試點疾病，符合救助標準的貧困人群，患病報銷比例將達90%。患者醫療費用實行“一單式”結算，由醫療機構先行為患者墊付新農合基金應補償部分以及醫療救助應資助部分，患者僅需繳納自付部分。今年上半年，全國已經有343641名患者被納入新農合的重大疾病救治保障范圍，其中白血病患兒有4000余人，先心病患兒14000余人，費用的補償比例分別達到74.1%和77%。婦女“兩癌”等6種疾病的救治人數也顯著增加，累計補償金額已達9.23億元。新增12種病的試點也有93181名患者獲得救治，補償金額也達到3.88億元。參合農民患重大疾病的費用負擔明顯減輕。衛生部表示，到2015年，新農合政府補助標準將提高到每人每年360元以上，個人繳費標準適當提高，并逐步探索建立與經濟發展水平相適應的籌資機制。同時，還將全面推行新農合省市級定點醫療機構和村衛生室的即時結報工作，逐步推行省外異地結報；提高重大疾病醫療保障水平。此外，社會辦醫也是今年醫改的熱點話題。衛生部介紹，目前我國的醫療機構大約2.2萬家，民營醫院數量已經接近全國醫療機構的三分之一，即6000余家，但民營醫院的床位數大概只占總床位數的10%，業務量占到總醫療衛生服務的9%。依據“十二五”規劃的目標，到2015年底，民營醫院床位數將占總床位數的20%，同時業務量也相應要增加到20%。
　　重疾保障試點擴大到20種
這20種疾病分別是：兒童急性淋巴細胞性和急性早幼粒細胞性白血病、兒童先心病（房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄）、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌。
　　“一單式”結算無需墊付
重大疾病救治實行按病種定額或限額付費，超過限額（或定額）標準的醫藥費用原則上由醫療機構承擔。據介紹，屬于本政策保障范圍的病種，新農合補償取消起付線。新農合基金對試點病種醫藥費用的實際補償比例原則上要達到70%以上，年度醫藥費用累計補償額不超過當地住院補償封頂線。開展重大疾病醫療救助試點的地區，對農村低保家庭成員、五保戶，經新農合補償后的個人自付費用，醫療救助基金救助比例要達到70%以上；對家庭人均收入在當地最低生活保障標準150%以下的低收入老年人、重度殘疾人以及低收入家庭重特大疾病參合患者，經新農合補償后的個人自付費用，醫療救助基金救助比例要達到60%以上；沒有制定醫藥費用限額的重特大疾病，在封頂線內給予救助。患者醫療費用實行“一單式”結算，由醫療機構先行為患者墊付新農合基金應補償部分以及醫療救助應資助部分，患者僅需繳納自付部分。
　　新聞鏈接：深化醫改取得重大階段性成效
據新華社北京9月17日電(記者呂諾劉陸)衛生部部長陳竺17日在國務院新聞辦舉行的發布會上說，經過3年多的努力，深化醫藥衛生體制改革五項重點改革統籌推進，取得了重大階段性成效。陳竺介紹，2011年，城鄉居民參加職工醫保、城鎮居民醫保、新農合人數超過13億，覆蓋率達到95%以上，我國建立起世界上最大的醫療保障網。新農合重大疾病保障機制初步建立，2012年上半年已有超過34萬人次獲得補償。陳竺說，我國政府辦基層醫療衛生機構已全部配備使用基本藥物并實施零差率銷售，改革后基層基本藥物價格平均下降30%，財政和醫保對基層醫療衛生機構收入的補償比例比改革前提高22個百分點。基層醫療衛生機構的診療人次比改革前增加8.43億，增長了28.5%。“小病在基層，大病去醫院”的就醫新秩序正在形成。國家支持8000多個公共衛生服務機構建設，免費向全體城鄉居民提供10類41項基本公共衛生服務項目，重大公共衛生服務項目惠及近2億群眾。公立醫院改革試點正在2000多家醫院推進。陳竺說，北京、深圳等試點城市的公立醫院改革在取消藥品加成、建立全新補償、運行、監管機制上取得突破性進展和初步成效。各試點醫院全面推進預約掛號、雙休日和節假日門診、優質護理服務等便民惠民措施，開展臨床路徑管理，推行同級醫療機構檢查檢驗結果互認，有效控制了醫藥費用。; #大病醫保 #醫療保險 #重疾險
2024-12-02 17:53:05

行業資訊大病保險將異地牽手商業健康險: 摘要：隨著經濟水平的發展，醫療保險能力的提高，近年來, 初步建立的全民醫保體系為人民群眾看病就醫提供了基本保障，但由于我國的基本醫療保障制度，特別是城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)、新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫療費用負擔重反映仍較強烈。城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫療保障體系，推進全民醫保制度建設的內在要求；是推動醫保、醫療、醫藥互聯互動，并促進政府主導與市場機制作用相結合，提高基本醫療保障水平和質量的有效途徑；是進一步體現互助共濟，促進社會公平正義的重要舉措。進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。按照文件規定，大病保險的基金來源于原有的醫保基金的結余，而且交給商業保險機構來管理，采取向商業保險機構購買大病保險的方式。承辦大病保險的商業保險機構，必須在中國境內經營健康保險專項業務5年以上；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職服務人員；能夠實現大病保險業務單獨核算等等。同時，要合理控制商業保險機構盈利率，并提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。能發揮專業特長，同時加大對醫療機構和醫療費用的制約。近幾年，廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等探索了政府主導與市場機制相結合的創新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業保險機構以保險合同方式承辦，自負盈虧。國家醫改辦表示，相比而言，商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優勢：第一，能夠充分發揮商業保險機構的專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約。第二，可以借助商業保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。第三，利用商業保險機構專業化管理優勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫保的經辦效率。周子君表示，商業保險的試點效果，現在還不好完全進行評估，但利用商業保險，最好就是利用他們的專業優勢，提高大病保險的運行效率和服務水平和質量。9月19日，保監會召開城鄉居民大病保險工作會議，對保險業開展城鄉居民大病保險工作進行全面部署。行業人士認為，大病醫保對保險公司在產品設計、風險管理等方面的推動顯而易見，商業健康險長期不振的狀況有望改變，健康險將成為具有高成長性的潛力險種。
　　健康險的困境
根據此前六部委聯合發布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，以“湛江模式”、“太倉模式”為代表的商業保險機構承辦城鄉居民大病保險的方式得以從政策層面確定下來。商業健康險將會越來越廣泛地參與到我國衛生服務體系、醫療產業體系的建設中來。但是，從目前來看，作為人身險的重要險種，在國內保險市場上，健康險長期處于規模較小、賠付率較高的狀態。加上管理費用等經營成本，健康險基本處于微利或虧損狀態。相關統計顯示，自2000年以來，我國健康險保費復合增長率為24%，略高于壽險23.5%的增速。然而，我國商業健康險總體規模仍然不大，約為700億元，保費收入在人身險保費總收入中所占比例一直維持在7%左右，而在歐美發達地區，健康保險的保費收入占總保費收入的比例均達20%左右。另一方面，盈利能力不佳也從另一角度映射出健康險的困境。據不完全統計，在經營健康險的100多家保險公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達200%，加上代理費和管理費用等經營成本，基本處于虧損狀態。我國目前有四家專業健康險公司，2011年和2010年普遍虧損。對此，申銀萬國(微博)分析師孫婷稱，虧損原因之一便是傳統健康險經營模式中保險人處于先天弱勢地位：保險公司作為第三方付費，被保人與提供者是利益共同體，而保險人不是，醫療服務的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導者。而“湛江模式”的探索者中國人保健康總裁李玉泉認為，健康險人均保費較低也是原因之一。健康保險是以疾病發生率和醫療數據變化為基礎的，相對壽險和財產險而言，健康保險的人均保費較低，經營成本相對較高，個人保費一般是500到800元，群體業務人均保費是100元左右。“此外，與財產險、壽險相比，健康保險的服務鏈條更長，涉及領域更寬闊，甚至在一定程度上已經跳出了保險領域，涉及醫療、養生等行業。”李玉泉進一步分析，參與主體多、風險影響因素復雜，加之受國家醫療衛生政策和體制環境影響較大，信息不對稱，由此產生的逆選擇和道德風險突出，不合理賠付較高。
　　大病保險派發“紅包”
雖然上述問題的解決仍面臨很多障礙，但業內人士認為，商業健康險長期不振的狀況有望隨著“大病保險”政策的推出得到改善。根據《指導意見》，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，采取向商業保險機構購買大病保險的方式，由商業保險機構向醫療機構支付醫療費用。同時國家鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。中德安聯人壽首席執行官陳良認為，這一政策首先是對健康保障意識的一次大范圍普及。醫保在大病保險上選擇與商業保險公司合作，本身就是對商業保險公司產品設計、風險管理和服務品質的重要肯定，有利于改善大眾對商業保險公司的信任感和認知度。除了可以提高公眾保障意識，大病醫保對保險公司在產品設計、風險管理等方面的推動作用也是顯而易見的。湘財證券分析師戚海鵬指出，《指導意見》的實施將推動保險公司發展健康險市場。事實上，分析人士普遍認為，保險公司參與醫保將有利于突破健康險發展瓶頸。安信證券日前發布報告稱，我國商業健康保險未能發展起來的原因主要是沒有解決好收入端和支出端的問題，“一方面購買健康保險沒有稅收激勵，也不能享受更低的醫療價格；另一方面保險公司無法有效控制醫療開支。”安信證券認為，隨著健康險收入端和支出端兩方面問題的解決，保險公司既可獲得龐大客戶群的第一手資料，極大地提高客戶黏性，為銷售商業保險創造條件，又可在政府授權下監督醫院的醫療行為，逐步積累起對醫院的約束力。除了完善產品設計和加快健康保險業務創新外，未來保險公司加快商業健康保險發展的措施，還包括通過探索保險公司興辦醫療機構、參與公立醫院改制重組等途徑延長健康保險產業鏈。在這樣的假設下，申銀萬國預測，中性假設下，到2050年商業醫療險參保率有望達到40%，件均保費500/人/年，至2050年保費規模將由現在的650億元提升至8000億元，復合增長率將達7%左右。隨著人口流動加速，大病險投保者異地理賠難的問題也十分突出。在城鄉居民大病保險工作會議上，保監會主席項俊波還表示，未來商業大病險將利用保險公司網絡提供異地結算業務。這就意味著今后市民甲地投保大病險，乙地可以報銷。記者采訪北京保監局人士獲悉，目前，北京社保金參與商業保險的計劃已經上報，但具體細則目前還在商榷。
　　百億社保金將入商業險
日前，國家六部委公布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》規定，各地政府將從醫保基金中劃出部分資金向險企購買大病險，這一舉措將為保險市場帶來上百億保險金。分析人士表示，從全國范圍來看，近1300億資金可用于支付商業機構保險。如果開展當年拿出其中10%用于購買商業大病保險，可增加商業健康險保費130億元，相當于2011年全國健康險保費的18.8%及全國人身險保費的1.3%。社保金相當于人民的養命錢，對于商業保險參與社會公共服務，很多人也有疑問。“保險業要按照"收支平衡、保本微利"的原則開展大病保險。”保監會主席項俊波指出，進入保險公司的社保金要本著微利保本原則，對于超出設定的利潤上限的部分，保監會要求進入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度，逐步形成合理的利益激勵和約束機制，保障大病保險制度可持續運行。記者昨天采訪北京保監局人士獲悉，目前，北京社保金參與商業保險的計劃已經上報，但具體細則目前還在商榷。此外，保監會下一步將推出大病保險示范產品、統一和規范服務標準等，目前相關規定正在制定當中。
　　提供異地結算服務
對于現有醫保的報銷難、理賠難、手續麻煩等十分現實的問題。保監會主席項俊波回應表示，商業保險要完善大病醫保的運行機制，在產品設計精算技術上要形成相應的配套機制，另外要改善和改進服務流程，簡化報銷手續，提出要提供一站式的及時的結算服務，來確保老百姓方便及時享受到大病保險待遇。商業保險也可以發揮商業保險機構全國聯網的優勢，來為參保群眾提供異地結算服務。同時，保險系統還要建立全流程、全方位醫療費用控制的機制，跟政府職能部門密切配合，加強對醫療服務和醫療費用的監控和審核，協助政府來一起控制不合理的醫療費用。
　　大病保險無礙重疾險
大病保險普及后，商業保險公司現有的重疾險還有市場嗎？業內專家指出，兩者并不沖突，從保障人群到保障范圍上都有一定區別。“大病醫保新政”是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題，屬于社會保險范疇，具有保障性，不以盈利為目的；而商業重疾險屬于商業保險范疇，是社會醫療保障體系的重要組成部分。在保障對象方面，《意見》中明確指出，“大病醫保”保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保人；而商業重疾險的對象是自然人，自愿投保，只要投保人及被保險人符合保險公司的規定，并愿意履行合同條款即可。此外，重疾保險的性質是定額給付，只要得病，就可以得到相應補償，與投保人的實際花銷無關。投保重疾保險符合條件的，可在大病保險理賠的基礎上，仍能獲得重疾險的賠付。; #大病醫保 #商業保險
2024-12-02 17:53:05

行業資訊大病醫保擬推遲發布保監會承諾最大程度讓利于民: 摘要：日前，保監會召開城鄉居民大病保險工作會，對保險業開展城鄉居民大病保險工作進行全面部署。保監會主席項俊波強調指出，保險業要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險，盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。保監會則會通過適當減免監管費等降低大病醫保運行成本。項俊波強調，保險業開展大病保險具有明顯優勢，可以提高統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應，加大對醫療機構和醫療費用的制約，有效降低診療成本。商業機構承辦大病保險的原則被定為“收支平衡、保本微利”，從原則上限制了保險機構的盈利空間。對此，項俊波強調，保險業在原則之下盡可能提高保障水平，最大限度讓利于民。與此同時，項俊波表示，保監會將適當減免監管費、保險保障基金，調整大病保險資本要求等降低大病保險運行成本。細則有望明確適當減免監管費、調整大病保險資本要求等政策傾斜內容，降低大病保險運行成本。據悉，細則有望明確保監會對于參與經營大病保險的商業險企，給予的一些政策傾斜，以及適當減免監管費、調整大病保險資本要求等內容，降低大病保險運行成本。同時，為了防止惡性競標，保監會還會明確，原則上允許每家集團公司在一個省市區確定一子公司開辦大病醫保業務。面對年新增400至500億元保費大單，市場各方都極為看好保險股未來的估值。不過，要想吃下每年400至500億元大單，并非易事。保監會主席項俊波曾強調，大病保險在我國還是一個新生事物，具有參與主體多、涉及領域廣、服務鏈條長、風險復雜等特點，對保險業專業水平、風險控制等提出了很高的要求。從性質來看，大病保險區別于其他商業健康保險，具有準公共服務產品屬性；從經辦風險來看，大病保險不允許進行風險篩選，其風險保障額度更高、風險構成更為復雜；從實施目的來看，大病保險關系民生保障，具有較強的政策性。大病保險不能拒保，這必然提升風險管理工作的難度。同時，其覆蓋面廣，今后我國凡是參加基本醫保的城鄉居民，一旦患大病，除原有報銷外，還將享受個人自付部分報銷至少50%以上的大病醫保政策。根據發改委網站數據，涉及人數將超10億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。一旦管理不慎，很容易出現虧損。根據8月30日頒布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，今后我國凡是參加基本醫保的城鄉居民，大病保險所需資金從基本醫保基金中籌集，個人不需額外繳費。因此，各地政府是否能正常保證大病保險資金來源，成為大病保險可持續推進的主要焦點。“根據社會醫療保險業務參與主體多、風險影響因素復雜的經營特點，人保健康改變單純進行事后報銷審核的傳統做法，探索建立了‘病前健康管理、病中診療監控、病后賠付核查’‘三位一體’的醫療風險控制機制，既有助于提高參保人員的健康意識、方便參保人員看病就醫，又較好地控制了不合理醫療賠付、降低了經營風險”，人保健康險總裁李玉泉介紹說。已經試水7年的人保健康公司，形成了“政府主導、聯合辦公、專業運作、特色服務”的社會醫療保險業務運營管理模式。; #大病醫保 #保監會
2024-12-02 17:53:05

行業資訊大病保險示范條款出臺穩步推進避免虧損: 摘要：日前，中國保險行業協會正式發布《機動車輛商業保險示范條款》（以下簡稱《示范條款》），商業車險改革再次向前大跨步，記者獲得的條款來看，此次大病保險示范條款主要有A、B兩款，該示范條款對大病保險的投保范圍、保險責任、保險金申請與給付等均做出了明確說明。
　　大病保險新政正穩步推進中！
8月30日，由國家發改委、衛生部、財政部、人保部、民政部和保監會六部委共同發布的《關于開展城鄉居民大病保險的工作意見》（以下簡稱《意見》），明確將在我國開展城鄉居民大病保險工作。其核心在于：通過開展大病保險，在基本醫保已報銷基礎上，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用再次報銷，要求實際報銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問題，《意見》同時明確大病保險將由商業保險機構來承辦。上周末，《每日經濟新聞》記者從相關保險公司總部獲悉，在國慶節前夕，中國保監會已經向部分保險公司總部下發了大病保險的示范條款，并對其征求意見。據了解，目前征求意見基本結束。從《每日經濟新聞》記者獲得的條款來看，此次大病保險示范條款主要有A、B兩款，該示范條款對大病保險的投保范圍、保險責任、保險金申請與給付等均做出了明確說明。
　　酒駕等六種情況免賠
《每日經濟新聞》記者從相關保險公司獲悉，在國慶前夕，保監會已向部分保險公司總部下發了A、B兩款示范條款（征求意見稿），向業內征求意見。在記者獲得的產品條款中，城鎮居民基本醫保或新農合的全部參保人作為被保險人和受益人，各地政府指定的部門為投保人，相關的保險金額由投保人在投保時與保險公司協商確定并在保險單上載明。“A款與B款最大的區別就在于保險責任的差異。”一保險公司團險部負責人介紹說，B款限定了特定疾病才可以獲得賠付，而A款沒有限定病種，相對寬泛些。據悉，B款中所謂特定疾病，是指保險公司與當地基本醫保主管部門協商后認可的并在保險單上載明的疾病。除以上區別外，A款產品的保險責任可以包括住院責任、特定門診責任、普通門診責任三項，其中，后兩項為可選項目，依據政府部門與保險公司協議而定；而B款產品的保險責任僅包括住院責任、特定門診（可選）責任兩項。按規定，大病保險的資金來源是從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。因此，對于此次A、B兩款大病保險產品的責任差異，上述保險人士認為，或許是考慮到不同地方政府的承受能力，A款產品的保障范圍明顯要寬些，其保費可能相對高些，對于資金充足的地區，可以考慮A條款；而對于資金相對緊張的地區，可以選擇B條款，先把一些費用較高的重大疾病保起來。某險企的陳先生在與《每日經濟新聞》記者交流時表示，A款只限定的一個費用比例，相對來說保險公司承擔的責任要寬泛一些，風險也就要更大一些，而B款雖然是按病種來分的，但在具體的實施過程，地方政府可能會和保險公司來協商，將一些原來保險公司疾病保險產品中一些除外責任的病種也納入進來，這樣對保險公司來說也是有一些風險的。他表示，從他目前了解的情況來看，有的地方政府在與保險公司合作時同時考慮到了A款和B款，更加注重兩種模式的組合使用。同時，他還透露，目前A、B款的征求意見基本結束了。某險企團險部張先生在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，雖然從醫保資金的節余情況來，足以為地方政府支付從保險公司購買保險服務，但由于各地的情況不一樣，有的地方政府在與保險公司合作的時候，可能會對示范條款的某些地方進行調整，使其更適合當地的實際情況。值得注意的是，在A、B兩款產品中，包括酒駕等六種情形屬于不予賠償的情況。這六種責任免除情況包括：1.被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；2.被保險人自殺或故意自傷，但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外；3.被保險人主動吸食或注射毒品；4.被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車；5.被保險人在港澳臺地區，其他境外國家或地區的診療；6.當地基本醫保主管部門與保險公司協商后不予認可的其他醫療費用。
　　《示范條款》落實仍需時日
雖然《示范條款》的發布令車主們倍感欣慰，但新條款目前仍無法真正落實到各家保險公司的車險條款中。李冠如表示，接下來行業內還有多項工作需要加快落實。“行業協會還要對行業純風險損失率進行一個測算，這項工作還正在進行當中，此外還有行業示范單證的設計、行業承保理賠實物的制定。從示范條款出臺之日起，行業未來可能還有大量的準備工作要做。”對此，中國保險行業協會副秘書長單鵬表示，保險行業協會力爭在今年內基本完成這些工作，“我們希望力爭在年底，但是這些工作需要一步一步的完成，系統性非常強，每個環節比如說單證沒有發放到位可能都會影響到最終的啟動。” 不過，專家也同時強調，行業協會正在要求各家公司來收集數據，來進行車損險損失率的測算，在車險費率上不會出現大的波動。
　　堅持保本微利原則
早在大病保險新政出臺時就確定了“保本微利、收支平衡”的原則，示范產品條款明確了風險調節機制，在承保理賠過程中設立風險調節基金來平衡年度盈虧。A、B兩個示范條款都規定，大病保險設定凈賠付率指標為85%，保險公司以該指標作為定價及定價調整的依據，并對賠付率進行動態管理，如凈賠付率低于80%（含），將保險費×（80%-凈賠付率）的金額計入風險調節基金；如凈賠付率超過90%（含），對超過90%的部分由風險調節基金支付，基金不足以支付的部分，其差額由投保人（當地政府部門）補償。某險企團險部的張先生在與《每日經濟新聞》記者交流時表示，設定這樣的標準，在一定程度上起到了保護保險公司的作用，因為這是一項新業務，如果全國鋪開的話，有人做過測算，每年大約有500億保費的規模，而且這個領域本來就與眾不同，所以需設立這樣的一種機制。同時，示范條款還規定，風險調節基金由保險公司管理并定期向政府部門報告，基金不得挪作他用，合同期滿后，將基金剩余部分轉入政府指定賬戶。大病保險與交強險有著相似之處，即由政府主導，保險公司承辦。從保險公司承辦交強險這幾年來，交強險每年都被曝出巨虧，去年交強險虧損92億元。交強險巨虧有一個重要的原因，是交強險在2008年提高了賠償的責任限額但其費率沒有調整，而賠付成本上升，這也是保險公司普遍認為交強險將面臨更大虧損的原因。
　　大病保險如何避免交強險似的虧損？
記者發現，無論是大病保險的A款還是B款，其都規定，在一個保險期限結束后，可以根據大病保險實際經營結果和醫療費用變化情況，經投保人與保險公司協商，可對下一保險期間的保險責任、產品參數、保險費率等進行調整。這意味著大病保險交由保險公司承辦或可避免交強險經營連年巨虧的局面。因為保險公司可以根據上一個保單年度的經營情況，和當地醫保主管部門進行協商對大病保險產品進行必要的調整。某險企的陳先生表示，目前政府對大病保險的定義是與保險公司經營的交強險差不多的模式，保險公司不可能賺太多的錢，也不可能虧損太多。目前，保險公司初步設計的綜合成本大約是10%左右，保險公司會有幾個點的利潤。陳先生認為，如果經營成本上漲的話，可能保險公司幾個點的利潤都沒有了，如果保險公司虧損太多的話，就會陷入與交強險相類似的局面，這將會影響保險公司的經營積極性。; #大病醫保 #保費 #保險金 #大病保險
2024-12-02 17:53:05

行業資訊大病醫保方案陸續推行多省不設報銷上限: 摘要：市民一直關注的大病醫保方案又有了新的利好消息，2013新年伊始，全國多省陸續推行大病醫保方案，未來將在更多省試行，據悉各地報銷比例都高于50%，部分地區比例達到90%，多數地區不設報銷上限。將顯著的減輕患大病市民的家庭負擔。多地不設報銷上限對于大病醫保的報銷金額是否設定上限，首都經貿大學金融學院農村保險研究所所長庹國柱[微博]在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示：“各個地方的報銷水平和它的(醫療保險)基金積累水平有關系，各個地方不一樣，在資金允許的范圍內，各地可能也會不設上限。”國家發改委、衛生部、財政部等部門下發的指導意見提出，應合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%；按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。去年10月，山東省人民政府辦公廳下發《關于開展新型農村合作醫療重大疾病醫療保險工作的意見(試行)》，要求率先在新農合參合人當中實行購買商業保險服務，對20類重大疾病參合患者住院發生的高額合規醫療費用給予補償，個人最高年補償限額為20萬元。與山東省設定報銷上限的做法相比，青海、福建、浙江等大多數的省份對報銷上限沒有作出限定，以更好地幫助參保(合)患者減輕大病負擔。庹國柱告訴記者，我國醫保結余的地區比較多，不夠的只是少數，據此預計，大部分地區都不會設置報銷上限。報銷比例最高超90%根據上述指導意見，大病醫保報銷的實際支付比例不低于50%，而《每日經濟新聞》記者從各地已經出臺的保障文件來看，實際報銷比例均高于50%，部分地區甚至超過90%。對此庹國柱表示，90%的報銷水平應該算是比較高了，而高報銷比例將會成為一種趨勢。目前，我國對大病保險采取疊加報銷或者是疊加支付的制度，不管是城市居民醫保還是新農合，在制度范圍內的普遍住院報銷標準都達到70%左右，超過70%以上的部分再至少報50%合規的支出。在整體報銷比例框架之下，各省區對報銷比例有細化的要求。比如青海規定，在基本醫保和大病保險報銷后，城鄉居民大病患者醫療費用的實際報銷比達到80%~90%。青海省實施的三道保障線一為常規保障，即按新農合、城鎮居民醫保住院統籌基金政策進行常規報銷；二為大病保障，對超過5000元起付線標準的合規醫療費用按80%的報銷比例給予二次報銷；三為醫療救助，即通過以上兩個渠道報銷后，屬于民政救助對象的，按醫療救助政策給予報銷，使救助對象醫療費用實際報銷比例達到90%以上。民政救助、社會救助等在醫療費用報銷上也起到巨大的推動作用。如福建省規定，對尿毒癥、兒童白血病等20類特定病種按 “基本醫保+大病保險+醫療救助”方式，民政救助對象合規醫療費用實際支付比例不低于90%。此外，省紅十字會在新農合、城鎮醫保、商業保險、民政救助等報銷補償后，對存在醫療費用負擔過重、經濟陷入困境的大病救助對象給予再一次救助。2012年12月1日，青海省率先落實該指導意見。陜西、福建、浙江、廣西、安徽、山東、遼寧、吉林等省份已出臺方案，其他各省方案也將陸續出臺。其中，青海、福建、山東等9個省份在全省推廣實行，其余省份先試點后實行。; #大病醫保 #醫保 #社會保險
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