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實事資訊 大病醫療保險范圍是哪些？

摘要：大病產生的高額醫療費用讓很多家庭無法承擔，大病醫療保險是為保障城鎮職工重大疾病醫療需求而建立的專項醫療保險基金，用于支付參加城鎮職工基本醫療保險的參保人員，年度內累計發生的超過基本醫療保險最高支付限額以上（4萬元）的醫療費用（不含應自付費用）。企業（以下簡稱企業）及其職工和退休人員均可參保。大病醫療保險范圍是哪些？如何購買？大病醫療保險范圍中規定的報銷比例大病醫療保險繳費范圍，按照國家相關法律規定，我國凡參加基本醫療保險的參保人員，每年每人向市、區社會保險局繳納48元大病醫療保險費。大病醫療保險報銷范圍： 在發生超過基本醫療統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由社會保險部門按：0-4萬元以下報銷85%，4萬元-8萬元以下報銷90%，8萬元以上報銷95%。每一醫療年度內，最高支付限額為人民幣15萬元。大病醫療保險范圍根據相關規定，凡適用于本市行政區域內的市和區縣地方所屬企業（以下簡稱企業）及其職工和退休人員都可享受大病醫療保險。而不繳納基本醫療保險費且繼續享受基本醫療保險待遇的退休人員不在“大病醫療保險范圍內”。大病醫療從保險形式來說，可分為兩種。一種是社保的大病醫療，是為保障城鎮職工重大疾病醫療需求而建立的專項醫療保險基金，用于支付參加城鎮職工基本醫療保險的參保人員，年度內累計發生的超過基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用。另一種是商業險大病醫療，是保險公司按照保險條款的約定為特定保險人承保約定的重大疾病保障。需要注意的是這兩種大病醫療保險范圍內的重大疾病的解釋并不完全相同，因此消費者在投保和使用時要加以選擇。目前人們患高血壓、高血脂、高血糖、脂肪肝的人比比皆是，而且患病年齡越來越趨于低齡化。據報道，最年輕的高血壓患者僅有6歲！而且，原本屬于重大疾病的一些病癥開始常見化。多家保險機構的大病醫療保險范圍也隨之進行了調整。社保大病醫療保險范圍內的費用報銷實際發生的醫療費用，需要實際發生的醫療費用的發票，分為普通門急診費用報銷和住院費用報銷，還有大額醫療統籌，有一定的限額；而商業保險的大病醫療保險范圍內的費用是提前給付，即只要醫院確診患有保單中的大病，立即按合同約定全額賠付。社保保障能力是有限的，只能給予較低的保障；而商業保險能夠根據保險人自己設定的保額進行賠付。大病醫療保險不包括的范圍如下：1. 未經批準在非定點醫院就診的（緊急搶救除外）；2. 患職業病、因工負傷或者工傷舊病復發的；3. 因交通事故造成傷害的；4. 因本人違法造成傷害的；5. 因責任事故造成食物中毒的；6. 因自殺導致治療的；7. 因醫療事故造成傷害的；8. 按國家和本市規定醫療費用應當自理的。大病保險保哪些病？“什么樣的病算是大病”？北京市醫改辦主任韓曉芳說，北京市城鄉居民大病保險試行辦法所保障的大病，不是按照病種，而是按照居民個人（房價 戶型 二手房 租房）花費界定的。目前，北京市醫療保障有三大類，一類是城鎮職工基本醫療保險，一類是以“一老一小”和無業居民為主體的城鎮居民基本醫療保險，還有一類是以農民為主體的新農合保險。大病保險保障的是后兩類。因為，一方面職工醫保的報銷比例和封頂線都比較高，另一方面多數“因病致貧”發生在老人、兒童和農民等群體，大病保險主要是解決這些人困難。根據規定，凡是參加北京市城鎮居民基本醫療保險和新農合的人員，在北京市基本醫療保險定點醫療機構發生的，在基本醫療保險報銷后，城鎮居民個人自付超過上一年度北京市城鎮居民年人均可支配收入的費用，農村居民個人自付超過上一年度北京市農村居民年人均純收入的高額費用，納入大病保險支付范圍，進行“二次報銷”。大病醫療保險購買多少合適？適當購買大病醫療保險的竅門還在于了解目前患重疾之后所需花費的醫療費用。根據最近的統計，重大疾病的治療費用少則七八萬元，多則十幾萬元甚至更高，因此購買10萬元到20萬元的保額比較合適，低于10萬的保障功能太弱，而超過30萬元對普通大眾來說也沒有必要。當然，每隔三五年，投保者還可以打開自家的保單檢查一下，看看是否有必要追加保額，根據家庭人員和經濟狀況的變化做一些適當的調整。另外，目前市面上的大病醫療保險有兩種：作為主險單買或者作為附加險與主險一同購買。一位資深的業內人士告訴記者，其實這兩種模式的投入費用和意義差別都不大。

#大病醫療 #保險范圍 #醫療保險 #醫保

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 農村大病醫療保險范圍再擴大

摘要：近些年來，政府一直為社會主義新農村的建設而努力著。“因病返貧、因病致貧”一直是制約農村發展的重大難題。為減輕農民的看病就醫的經濟負擔,2002年10月,我國明確提出各級政府要積極引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。2009年,我國作出深化醫藥衛生體制改革的重要戰略部署,正式確立新農合作為農村基本醫療保障制度的地位。最近，政府再次加大新農合對重大疾病的醫療保障,逐步將兒童白血病、肺癌等20種重大疾病納入保障范圍。農村居民重大疾病的醫療保障從2010年6月開始啟動，先是以農村兒童的先心病和急性白血病這兩個病開始。不久前，衛生部副部長劉謙在新聞發布會上表示，將繼續推進兒童先心病、白血病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染等8類重大疾病保障工作，并開展血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌等12類重大疾病的醫療保障工作。農村大病醫保擴大至20種重大疾病，符合救助標準的貧困人群，患病報銷比例將達90%。新農合20種重大疾病保障,屬于基本醫療保障范疇,是針對診療規范、醫療費用高、預后較好的病種,直接提高新農合對這些病種的報銷水平。但是這20種重大疾病所需的治療費用都非常巨大，輕則幾萬重則幾十萬。而且，在使用藥物和醫療設備上還有諸多限制。所以，在經濟能力許可的情況下購買一些商業保險作為補充，也是為自己與家庭的健康投資。用商業險作為社保的補充并不需要投入太多，而且20種重大疾病的保障也基本包含在內。像平安少兒綜合險專為30天-18歲兒童設計的綜合保障計劃，涵蓋人身意外、意外醫療、疾病身故和15種兒童常見重大疾病，同時提供意外醫療救援和墊付、意外住院津貼等服務，全年保障最低僅需170元。相關鏈接：什么是大病醫保大病補充醫療保險是為保障城鎮職工重大疾病醫療需求而建立的專項醫療保險基金，用于支付參加城鎮職工基本醫療保險的參保人員，年度內累計發生的超過基本醫療保險最高支付限額以上（4萬元）的醫療費用（不含應自付費用）。凡參加基本醫療保險的參保人員，每年每人向市、區社會保險局繳納48元大病醫療保險費，在發生超過基本醫療統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由社會保險部門按：0—4萬元以下報銷85%，4萬元—8萬元以下報銷90%，8萬元以上報銷95%。每一醫療年度內，最高支付限額為人民幣15萬元。大病保險報銷比例不低于50%個人無需再額外繳費針對一些特別貴的大病，我國將建立補充醫保報銷制度，在基本醫保報銷的基礎上，再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。近日，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等6部門公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，以避免因病致貧、因病返貧現象。城鄉居民大病保險新政要點：一、保障對象：城鎮居民醫保、新農合的參保人。二、資金來源：從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。三、保障標準：患者以年度計的高額醫療費用，超過當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。四、保障水平：保險實際支付比例不低于50%；原則上醫療費用越高支付比例越高。五、承辦方式：政府部門確定報銷等政策，通過招標選定承辦的商業保險機構。不額外增加個人繳費負擔據了解，當前，我國有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。國家發改委昨日表示，開展大病保險，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的就是為了避免因病致貧、因病返貧。大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。經測算，各地城鎮居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當地家庭災難性醫療支出的標準。當參保患者個人負擔的醫療費用超過這個標準時，很可能使家庭在經濟上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。這里的合規醫療費用不局限于基本醫保政策范圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。商業機構承辦大病保險按照文件規定，大病保險的基金來源于原有的醫保基金的結余，而且交給商業保險機構來管理，采取向商業保險機構購買大病保險的方式。承辦大病保險的商業保險機構，必須在中國境內經營健康保險專項業務5年以上；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職服務人員；能夠實現大病保險業務單獨核算等等。同時，要合理控制商業保險機構盈利率，并提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

#大病醫療 #醫療保險 #農村醫保

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 大病醫療新政 民眾收益多

摘要：沒有完美無缺的事物，沒有一帆風順的道路。人們難免會身處逆境之中，難免會生病，吃苦，受累。病來如山倒，病去如抽絲，一場大病帶給家庭難以承受的痛苦是每個人無法意料的，此時一份安全保障顯得尤為重要。

　　大病保險覆蓋城鄉

　　8月30日，國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監會正式公布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。為避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出，指導意見中對實報實銷比例進行明確規定，實際支付比例不低于50%。新政策突破了過去按固定病種報銷的模式，提出了按費用總額報銷的模式。兩種模式有機結合，是我國大病保險制度的創新。這一政策的社會價值在于，可以最大限度避免城鄉居民發生“家庭災難性醫療支出”，減少因病致貧現象。根據這項新政策，大病保險所需資金不由政府承擔，也不額外向城鎮居民收取，而是從城鎮居民、新農合基金中劃出一定比例，主要是將沉淀的醫保結余基金用于商業保險，屬于“盤活存量”。相對于大病需求而言，這筆資金肯定是不足的，保障水平也是有限的。開展大病保險，并不能保證所有大病患者都不發生“家庭災難性醫療支出”。少數低收入或發生巨額醫療費用的患者，如果通過大病保險仍不能解決實際困難，則需要通過醫療救助加以解決。在一定程度上緩解了看病貴的問題。

　　保險機構“保本微利”不可怕

國家發展改革委相關負責人表示，商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，具有諸多優勢：能夠充分發揮商業保險機構的專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約；可以借助商業保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應；利用商業保險機構專業化管理優勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫保的經辦效率。據中國經濟導報記者了解，第三方商業保險機構參與市場化運作，是國外一種較為成功的醫保基金管理方式。美國讓保險機構競爭政府醫療保障合同；英國由政府向保險機構外包服務；德國的社會醫療保險基金引入相互競爭機制。對于保險機構而言，為何要參與到醫保之中呢？根據《意見》，“收支平衡、保本微利”是最重要的原則，“要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業保險機構盈利率。”在上個月保監會召開的城鄉居民大病保險工作會上，保監會主席項俊波再次強調“收支平衡、保本微利”，指出開展大病保險盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。進一步完善城鄉居民醫療保障制度,健全多層次醫療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平。農民大病醫療保險的保障范圍要與新農合相銜接。新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用,可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規醫療費用,指實際發生的、合理的醫療費用(可規定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。大病醫療保險可以最大限度避免城鄉居民發生“家庭災難性醫療支出”，減少因病致貧現象。在一定程度上緩解了看病貴的問題。

#大病醫療保險 #大病保險新政 #大病醫保

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 北京人社部擬建城鎮居民大病補充醫保

摘要：為了更好的落實城鎮居民醫療保險，解決居民看病難的問題，2013年北京人社部推出了新的大病醫療保險，更好的為居民看病減輕經濟負擔與壓力。城鎮居民大病醫保有什么新政策？北京人社部門已經提出，今年擬建立城鎮居民大病補充醫療保險。今年，包括“一老一小”和無業殘疾人在內的參保人員將可享受相當于“二次報銷”的“城鎮居民大病醫保”。居民醫保參保人員如患癌癥等10種大病，在現有報銷基礎上如個人負擔超過2萬元，還可以按照一定比例再次報銷。目前包括起付線、報銷比例等具體方案已提交政府相關部門協調，預去年，國家發改委、人保部、衛生部等六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，將在城鄉居民基本醫保、新農合基礎上引入商業保險，對醫保報銷后個人負擔部分進行二次報銷，報銷比例將不低于50%。意見要求各地因地制宜推出新政，報銷比例將按醫療費用高低分段計算，原則上醫療費用越高報銷比例越高。所謂“居民大病醫保”是指在城鄉居民醫保、新農合現有報銷基礎上，對重大疾病給參保人帶來的過重醫療負擔進行“二次報銷”。參保對象是城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。記者另從市政府多個部門獲悉，“城鎮居民大病醫保”的具體方案已經制定完畢，正在協調和審批之中。與去年傳出的消息略有不同的是，大病醫保將從城鎮居民起步，逐步擴大到新農合的參合人，今后或將惠及醫保覆蓋面最廣的在職和退休職工；而不是“一步到位”地全覆蓋。市人保局去年的工作計劃曾提到建立“重特大病的補充醫療辦法”，重點解決患惡性腫瘤、白血病、器官移植等若干重大疾病參保人員在基本醫保制度內醫療費用負擔過重的問題，緩解“因病致貧”、“因病返貧”的家庭負擔。最新的消息稱，本市擬“將患10種重大疾病個人負擔超2萬元的參保人員納入大病醫保范圍，減輕參保人員醫療負擔”。由于具體方案尚待通過審批，報銷比例還未最終確定。不過按照去年人保部等六部委聯合下發的意見，各地具體報銷政策可因地制宜，但實際支付比例應不低于50%；并且按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高，以“力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出”。這一意見的發布，意味著我國城鄉醫保已從普惠制開始向特惠方面延伸。北京人社部門透露，北京預計將出臺的這一惠民措施，將進一步減輕參保人員的相關負擔。按照初步設想的框架，預計北京將建立的城鎮居民大病補充醫療保險，其實際支付的報銷比例會不低于國家規定的50%，具體比例還需經過進一步詳細測算后再決定。城鎮居民大病補充醫保如何辦理醫保局：參保居民可直接享受根據相關政策，居民只要參加了居民醫療保險，就能在年度內捆綁享受基本居民醫療保險最高報銷3萬元，及居民大病補充醫療保險最高報銷9萬元的報銷費用。該工作人員還告訴記者，居民在所轄居委會辦理參保手續后，年度內就可直接憑醫保證、醫保卡到定點醫療機構進行刷醫保卡就醫。

#大病醫療保險 #城鎮醫療保險 #醫療保險 #社會保障

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 李克強：大病保險制度 完善全民醫保體系

摘要：2012年7月19日，原中共中央政治局常委、國務院副總理、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組組長李克強主持召開國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組第十一次全體會議。他強調，要圍繞“十二五”深化醫改重點工作和人民群眾迫切需要，健全多層次的醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，破除以藥補醫，形成公立醫院運行新機制，把醫改不斷推向深入。會議聽取了國務院醫改辦公室負責人關于今年上半年醫改進展情況和下半年工作安排的匯報，審議了關于開展城鄉居民大病保險的指導意見。會議認為，上半年醫改各項重點工作扎實推進，基本醫保人口覆蓋率穩步提高，基本藥物制度實施范圍繼續擴大，縣級公立醫院綜合改革試點全面啟動，一些大城市也開展了公立醫院改革路徑的有益探索，醫改成果進一步鞏固和深化。在認真聽取有關部門負責人意見后，李克強說，醫改是一項關系全局、涉及人民群眾切身利益的重大改革。進一步深化醫改，能夠改善民生、提高人民健康水平，還能帶動消費、促進相關產業發展，有利于穩定經濟增長、推動結構調整和發展方式轉變。目前醫改已進入深水區和攻堅階段，難點問題進一步顯現。要堅持保基本、強基層、建機制，努力在健全全民醫保體系、完善基本藥物制度和推進公立醫院改革等重點方面取得新的突破，并統籌推進相關配套改革。李克強指出，大病保障是衡量一個國家醫療保障水平的重要標準。目前，我國全民基本醫保已經覆蓋城鄉，但大病保障制度尚未建立，群眾大病醫療費用負擔仍然較重，因病致貧、因病返貧的問題和風險還比較突出，往往一個人得大病，全家陷入困境。近幾年，不少地方在大病保險方面開展了積極探索，取得了成功經驗。要下決心抓緊把大病醫保納入全民醫保范圍，拓展和延伸基本醫保的功能，這有利于從制度上筑牢、織密社會安全網，切實解決大病患者的特殊困難，解除他們的后顧之憂，給病人及其家庭帶來希望、帶來溫暖。李克強強調，建立大病保障制度，要注重創新機制，把基本醫保與商業保險結合起來，相互銜接、功能互補。一方面，要加大政府投入，逐步提高基本醫保最高支付限額，用于支持群眾看大病；另一方面，要發揮市場機制的作用，鼓勵地方因地制宜，采取政府委托辦理、購買服務等辦法，支持商業保險機構承辦大病保險，這樣可以充分發揮其專業優勢，提高運行效率和服務水平，放大基本醫保的效用，強化社會互助共濟的功能，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險，醫療保障水平與經濟社會發展水平、居民消費水平及財政承受能力相適應的機制。同時，要搞好基本醫保、大病保險、醫療救助、慈善救助以及商業補充保險的銜接，探索形成多種形式的大病保障制度，不斷提升保障能力。李克強指出，公立醫院是我國醫療服務體系的主體，也是醫改的重點和難點。破解公立醫院改革難題，解決群眾看病難、看病貴問題，必須抓住破除“以藥補醫”這個關鍵環節，進行利益格局調整，采取綜合配套措施，使醫院在取消藥品加成后能夠更加有效順暢地運行，把工作重點切實轉移到改善醫療診治、提高服務質量上來。李克強說，要在堅持公立醫院公益性質的基礎上，積極探索公立醫院改革的有效路徑。要總結推廣一些地方的經驗，取消藥品加成，建立醫事服務費并納入醫保支付范圍，這樣既可以減輕患者負擔，又可以合理提高醫務人員報酬、調動醫生看病的積極性，鼓勵他們優質服務、合理用藥，通過避免開大處方，還可以降低醫保支付壓力，推動形成人民群眾得實惠、醫護人員添動力、醫療保障可持續、醫院發展有后勁的良性循環。

#大病醫療 #醫療保險 #大病險

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 2013年南昌市大病醫療保險政策調整

摘要：近日，記者從江西省人力資源和社會保障廳獲悉，江西率先實現了全省大病醫療保險政策的統一，結合基本醫保，居民大病醫保最高支付限額不低于12萬元，一級、二級、三級定點醫療機構報銷比例分別提高到90%、85%、80%，高于國家對大病保險實際支付比例不低于50%的標準。作為江西的省會城市，南昌市大病醫療保險政策從今年起做出調整。日前，南昌市政府下發《關于調整城鎮基本醫療保險政策有關問題的通知》（以下簡稱“《通知》”），從明年1月1日起，南昌市大病醫療保險城鎮職工年度最高支付限額由6萬元調整為10萬元、南昌大病醫療保險年度最高支付限額由20萬元調整為32萬元；而城鎮居民基本醫療保險年度最高支付限額維持6萬元不變、大病醫療保險年度最高支付限額由8萬元調整為17.5萬元。南昌市大病醫療保險基本醫保年度支付限額城鎮職工：年度最高支付限額升至10萬記者了解到，南昌對城鎮基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額進行了調整。按照《通知》的規定，城鎮職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額由6萬元調整為10萬元。其中，參加城鎮職工基本醫療保險并同時參加城鎮職工大病醫療保險的，7萬元以內部分由城鎮職工基本醫療保險統籌基金按照城鎮職工基本醫療保險政策規定比例支付，7萬元至10萬元部分按照城鎮職工基本醫療保險政策規定比例支付，費用由承辦城鎮職工大病醫療保險的保險公司承擔。城鎮居民：年度最高支付限額維持6萬據了解，城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額仍維持為6萬元。其中：參保居民（含參加城鎮居民基本醫療保險的在校大學生）發生的政策范圍內統籌基金支付費用3.5萬元以內部分由城鎮居民基本醫療保險統籌基金按照城鎮居民基本醫療保險政策規定比例支付，3.5萬元至6萬元部分按照90%的支付比例由承辦城鎮居民大病醫療保險的保險公司承擔。南昌市大病醫療保險繳費標準城鎮職工：繳費標準為每人每年96元。除了對城鎮基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額進行調整外，《通知》同時調整和進一步明確了城鎮基本醫療保險大病醫療保險有關政策。按照規定，2013年1月1日起，城鎮職工和城鎮居民大病醫療保險實行市級統籌，城鎮職工和城鎮居民參加基本醫療保險時應當同時參加大病醫療保險。《通知》明確規定，城鎮職工大病醫療保險繳費標準為每人每年96元，由用人單位和職工在繳納城鎮職工基本醫療保險費時一并繳納，也可從城鎮職工基本醫療保險個人賬戶中劃出。而此前已一次性繳納參加大病醫療保險費的已關閉、破產、改制企業的退休人員（含協保人員）等維持原繳費水平不變。已關閉、破產、改制企業退休人員一次性繳納10年大病醫療保險費逐年劃完后，應按當期繳費標準繼續繳納大病醫療保險費。城鎮居民：繳費標準為每人每年20元。記者了解到，城鎮居民大病醫療保險繳費標準由成年人每人每年20元，未成年人每人每年15元統一調整為每人每年20元，成年居民繳費每人每年20元由門診家庭補助賬戶中劃出，未成年居民繳費每人每年20元由門診家庭補助賬戶中劃出15元，由統籌基金中劃出5元，在校大學生繳費每人每年20元由統籌基金中劃出。同時，《通知》還補充指出，城鎮職工和城鎮居民大病醫療保險繳費標準根據大病醫療保險賠付盈虧運行情況變化可做適時調整。

南昌市大病醫療保險年度支付限額

城鎮職工：最高支付限額升至32萬。大病醫療保險待遇標準如何？據介紹，南昌參保職工發生的超過城鎮職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額的，符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍（含門診特殊慢性病）的醫療費用，由大病醫療保險基金按照90%的比例支付，將城鎮職工大病醫療保險年度最高支付限額由20萬元調整為32萬元。城鎮居民：最高支付限額上調至17.5萬。而參保居民發生的超過城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額的，符合城鎮居民基本醫療保險支付范圍（含門診特殊慢性病）的醫療費用由大病醫療保險基金按照90%的比例支付，將城鎮居民大病醫療保險年度最高支付限額由8萬元調整為17.5萬元。

南昌市大病醫療保險支付范圍

超出三大目錄范圍醫療費用不予支付。記者了解到，城鎮職工和城鎮居民大病醫療保險執行《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫療保險診療項目目錄》、《江西省基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準目錄》，超出三大目錄范圍和城鎮基本醫療保險相關規定發生的醫療費用，大病醫療保險基金不予支付。

#大病醫療保險 #醫療保險 #醫保

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 上海大病醫療保險 降低患者自付費用

摘要：上海市人大常委會1月4日召開第八十九次主任會議，為了降低醫保病人自負費用比例，上海城鄉居民大病保險機制將力爭年內試點運行。同時，在三級醫院要求醫院使用自費藥品和耗材必須征得患者書面同意、嚴禁讓病人到院外購買藥品或醫療器械，本市將探索實行急診分級制，把急診患者分為危急、緊急、普通和非急診等四類，以保證重危病人的搶救；在國家政策的框架內，本市還將適度放開對社區配備藥品的限制，最大限度減少社區配不到藥的情況。目前上海市已初步制定了開展老年護理保障計劃試點工作的意見。明確對本市城鄉老年人達到一定年齡以上，居住在家或養老機構，經評估因疾病或生理功能衰退而達到輕度、中度、重度護理需求等級或患有慢性疾病的獨居老人，給予老年護理費用專項補貼。今年第一季度，老年護理保障計劃將在6個街鎮開展試點。

上海大病醫保暫不引入商業保險

根據《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，各地要從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例，作為大病保險資金，向商業保險機構購買保險。上海的大病醫保方案會如何確定？上海市副市長沈曉明說到，我們醫保的大病托底機制已經建立很多年了，比如封頂線后醫保仍然按照一定比例支付，醫保還有綜合減負；比如總工會的互助基金、民政部門的幫困基金等。大多數省市沒有這種托底機制，所以需要商業保險來參與來托底。上海現有的機制顯然對老百姓更有利，所以我們目前暫時不考慮大病醫保中引進商業保險。但是我們的商業保險也要發展。我們希望今后有更多的人除了參加政府的醫保外，再出錢去買商業醫保，使得保障水平能夠進一步提高。此外，我們還將探討醫保個人賬戶購買商業保險的可能性。現在上海大病醫保已經有幾條保障線，但是所有的保障線都是有范圍的，自費部分如果高了以后，病人的負擔是很重的，而所有的保障線都保不了這一塊。所以今年我們著力做的，是控制自費藥品和自費耗材。如何控制自負費用？第一步，要把這個賬管起來。以前這部分在醫院的賬里是體現不出來的。現在我們要讓所有自費的藥、自費的耗材，都要在醫院的賬里面體現出來。第二步，通過考核來降低這部分費用，以前我們考核“藥占比”，現在還要考核病人自費的比例。第三是，監督。并不是說醫保范圍外的東西一律不能用，但是我們要監督它是不是用的合理。病人自負段的費用，要控制在什么范圍內？醫保基金最合理的保障水平，就是可持續發展。按照衛生經濟學的說法，老百姓自負部分的比例不能低于22%，否則就會有很大的動力濫用醫保基金。我們一直在監控上海的OOP（居民個人現金衛生支出），目前上海的OOP是全國最低的，大概是在22%。我們已經沒有太多的下降空間。所以今后我們保障的重點不是每一個人，而是大病、重病。另一個重點是醫保以外的藥品和耗材的使用。現在醫保目錄外藥品和耗材的使用太多、太濫，老百姓感覺負擔比較重。今后我們要在這一塊使老百姓的負擔真正能夠降低，但是OOP的百分比不繼續下降。

#社會保險 #上海醫保 #大病醫療保險

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 海門：職工大病醫療保險 報銷上不封頂

摘要：大病醫療保險是為保障城鎮職工重大疾病醫療需求而建立的專項醫療保險基金，用于支付參加城鎮職工基本醫療保險的參保人員，年度內累計發生的超過基本醫療保險最高支付限額以上（4萬元）的醫療費用（不含應自付費用）。凡參加基本醫療保險的參保人員，每年每人向市、區社會保險局繳納48元大病醫療保險費，在發生超過基本醫療統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由社會保險部門按：0-4萬元以下報銷85%，4萬元-8萬元以下報銷90%，8萬元以上報銷95%。每一醫療年度內，最高支付限額為人民幣15萬元。大病統籌基金的支付標準及報銷范圍：職工患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或30日內累計超過2000元以上的部分（不苞括自費部分、個人負擔部分）屬于大病統籌基金支付范圍，采取分檔計算，累加支付的辦法。

• 1.2000元以上5000元以下的部分支付90%；
• 2.5000元以上1萬元以下的部分支付85%；
• 3.1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；
• 4.3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；
• 5.5萬元以上的部分支付90%。

海門：職工大病醫療保險  報銷上不封頂“年內自付費用超過1萬元的部分就可報銷”、“報銷比例最高90%，總額不封頂”、“通過醫保卡直接劃卡結算，即醫即報”……8月起，海門市實施新的職工大病保險制度。據介紹，海門市新實施的職工大病保險制度，實施對象為參加本市職工基本醫療保險、住院基本醫療保險的人員。職工大病保險基金從職工基本醫療保險統籌基金歷年結余中按每人每月10元標準籌集。參保人員在享受基本醫療保險、大病醫療救助待遇后，一個自然年度內，個人負擔的屬于基本醫療保險支付范圍內的醫療費用超過1萬元的部分，大病保險基金按以下比例予以支付：5萬元及以下的，支付50%；5萬元以上至10萬元的，支付60%；10萬元以上至20萬元的，支付80%；20萬元以上的，支付90%。同時，參保人員在本市各定點醫療機構發生的符合大病保險制度支付規定的醫療費用，通過醫療保險卡直接劃卡結算。參保人員經本市醫療保險經辦機構核準在異地就醫發生的醫療費用，由個人先行墊付后，憑病歷資料、醫療費用明細和有效票據到經辦機構審核結報。

#大病醫療 #大病保險 #醫療保險

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 保險公司助大病醫保 “療效”待查

摘要：《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》）的發布，“病來如山倒”的現象將有望改觀。根據《意見》，我國將在基本醫保報銷的基礎上，對大病給予“二次報銷”。這無疑是一個巨大的喜訊，所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加個人繳費負擔。然而，對于習慣了由政府操辦的醫保的人們而言，城鄉居民大病保險采取了政府主導、商業保險機構承辦的方式，商業保險機構將以保險合同形式承辦大病保險。人們不禁要問當新的市場機制被引入，商業保險機構值得信賴嗎？

　　新政彌補醫保體系短板

2012年8月30日，《意見》正式公布，這份關系人們切身利益的文件來自于6個部門，分別是國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會，從中足見這項新政的分量之重和涉及面之廣。《意見》顯示，為了避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出，大病保險將針對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的符合相關規定的醫療費用予以保障，本著醫療費用越高支付比例越高的原則，按醫療費用高低分段制定支付比例，實際報銷比例不低于50%。大病保險保障制度的推出恰恰彌補了我國醫保體系建設過程中一直存留的短板。數據顯示，我國基本醫療保障制度已覆蓋全體城鄉居民，截至2011年底，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合“三項醫保”的城鄉居民參保人數超過13億人，參加率達到了95%左右。這個世界上最大的基本醫療保障安全網，為“病有所醫”提供了制度保障。然而，在醫保覆蓋率提高的同時，也有一些深層問題逐漸浮出水面，大病就是其中之一。在原有的醫保體系中，不幸遭遇大病的患者亟須雪中送炭式的新保障作為最后的依靠。《意見》的出臺帶來了希望，它也對大病進行了界定：如果某種疾病的治療費用超過了城鎮居民一年的平均可支配收入，或者農村居民一年的人均純收入，便可認定該疾病屬于大病范疇。根據此前我國在部分統籌地區開展的大病保障試點，終末期腎病（尿毒癥）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結核等被列入大病范疇。

　　商業保險悄然加入醫保

將商業保險機構引入醫保體系是此次《意見》的最大亮點。《意見》規定，政府在制定報銷范圍、最低補償比例等基礎上，通過招標選定承辦大病保險的商業保險機構。這種方式改變了過去由政府管辦的方式，行政機制和市場機制形成對接。引進商業保險機構在全國范圍是突破，地方的成功經驗正是其基礎。其中，“湛江模式”和“太倉模式”最為引人注目。“湛江模式”是指廣東湛江在社會醫療保險與商業健康保險中建立合作伙伴關系。北京大學政府管理學院教授顧昕分析說，湛江市社會保險基金管理局相當于原保險方，而保險公司相當于再保險方，而前者支付給后者的保費相當于再保險業務中的“分保費”，而后者依照雙方簽訂的契約負責承擔契約規定的賠付義務。“太倉模式”是指江蘇太倉引入商業保險機制，在醫療保障“普惠”的基礎上，探索引入商業保險運作機制，開展覆蓋全民的大病再保險，對醫療費用高、可能因病致貧的參保對象實行“特惠”。如果參保個人住院費單次或年度累計超過1萬元，保險公司將對1萬元以上的部分提供配套服務與管理，按照53%~82%的比例分段遞增補助，上不封頂。清科研究中心的田思雨在接受中國經濟導報記者采訪時表示，“湛江模式”和“太倉模式”均于一定程度上為大病醫保政策在全國范圍內的推行提供了頗具價值的借鑒作用，并且各有其優勢：“湛江模式”是以基本醫療保險與補充醫療保險在管理平臺上的共享來減少有關部門的管理人員及運營成本，提升了行政效率和服務水平的同時，在醫療衛生資源的配置方面也起到了優化作用；“太倉模式”是將基本醫保制度進行了延伸和放大的同時，大病補充醫保還通過公平化待遇和差異化繳費實現了城鎮職工與城鄉居民間的互助共濟。田思雨分析說，“太倉模式”采取“政府主導、聯合辦公、專業運作、便捷服務”的方式，積極利用商業醫療保險領域的人力、管理信息系統、權威醫療審核專家隊伍等多項專業化的相關資源。田思雨認為，在醫保覆蓋率已被大幅提高的前提之下，“太倉模式”對我國目前整體的醫療保障體系或將具有更高的借鑒價值。

　　保險機構“保本微利”不可怕

國家發展改革委相關負責人表示，商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，具有諸多優勢：能夠充分發揮商業保險機構的專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約；可以借助商業保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應；利用商業保險機構專業化管理優勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫保的經辦效率。據中國經濟導報記者了解，第三方商業保險機構參與市場化運作，是國外一種較為成功的醫保基金管理方式。美國讓保險機構競爭政府醫療保障合同；英國由政府向保險機構外包服務；德國的社會醫療保險基金引入相互競爭機制。對于商業保險機構而言，為何要參與到醫保之中呢？根據《意見》，“收支平衡、保本微利”是最重要的原則，“要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業保險機構盈利率。”在上個月保監會召開的城鄉居民大病保險工作會上，保監會主席項俊波再次強調“收支平衡、保本微利”，指出開展大病保險盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。項俊波表示，大病保險要引入市場機制，通過競爭降低承辦費用和管理成本。保險公司開展大病保險要遵循科學定價、審慎定價原則，合理設定利潤上限，并建立風險調節基金等方式對盈虧情況進行調劑，超出的利潤進入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度。讓參保民眾獲得更大益處，但也不能不調動商業保險機構的積極性，這個平衡點考驗著大病保險政策，大病保險的準公共產品性和承保機構的市場競爭也存在進一步協調的問題。劃定“保本微利”的細則也是擺在政府部門面前的一道考題。中國人保健康是“湛江模式”中保險機構一方，總裁李玉泉表示，從持續健康發展的角度出發，要明確維護商業保險機構在經辦和管理各類政府委托業務方面必要的、合理的利益，應該通過制度性的設計，經辦機構承擔盈虧責任，提高商業保險機構經辦的積極性，并最終保護被保險人的利益。北大風險管理與保險學系主任鄭偉表示，商業保險機構追求利潤無可非議，不應該一概排斥，需要做的只是將制度、產品、監管安排得當。“引入商業保險機構，引入社會利益相關方對公立醫院的管理和成本控制，即使會被賺走所謂的利潤，但這難道會比醫保資金的巨額流失更加難以接受嗎？”有學者反問。

　　保險機構“倒逼”醫院不是壞事

商業保險機構將首次獲得參與醫保的權力，即使是“保本微利”，也必將加入到對醫院經營管理的監督中。《意見》也明確提出：“與基本醫療保險協同推進支付方式改革，按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，控制醫療費用。”普遍認為，要較之政府相關部門，保險公司的核保部門對醫保資金的管理更為細致。保險公司具有風險控制流程的專業性和對醫療服務監管的能力，在大病保險中將加大對醫院的制約，醫院也將提高營運管理效率，提高整體治療效果，這也被認為是一件好事。但是，商業保險機構的更多介入對醫院來說也是個新課題。醫院首先要對患者負責，提供合理、有效、高質量的診療服務，同時不同的醫生也有各自的方法和習慣，所以不同的醫院、不同的醫生不一定都會開出同樣的“藥方”。而且，如果只是為了控制診療的費用，那么病情復雜、體質特殊的患者將會產生醫院“偷工減料”的擔心，畢竟大病要比常見病麻煩得多。中國經濟導報記者了解到，各地在引入商業保險機構的時候也留心了這一點。湛江市與商業保險機構所簽訂的契約，并不是純粹的商業性再保險合同，其中的支付范圍和責任均由社會醫療保險制度確立。田思雨告訴中國經濟導報記者，以保障為主的基本醫保與以營利為主的商業醫保在本質上確實存在著不容忽視的差別。第一，大病醫保需要在考慮到不同地區、各層面需求的基礎上，制定出合理的參保病種及相關價格。雖然此政策的執行并非首次試水，但在全國范圍內的實行也需時間和方法來進行調試。由于醫保基金收支運行狀況的差異，各地在大病醫保保險涉及病種、繳費金額、報銷額度等方面也會不盡相同。屆時，醫療保險公司可優先將一些較為成熟、發病率較高的成熟病種納入大病醫保，在遵循政策的前提下，因地制宜地對潛在市場進行挖掘探索。第二，以做足準備為目的，相關商業醫療保險公司需對自身各方面資質進行切實提高。龐大的人群基數對商業醫療保險公司的人力、財力以及管理效率方面都提出了很高的要求。第三，在全力推動大病醫保的同時，與其休戚相關的基礎醫保的發展也需進行嚴格監督管理。顯然，政府、個人、商業保險機構如何更好地形成“風險共擔”的關系，對于大家而言都是一場硬仗。

#大病醫療 #重疾險 #保險理賠

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 大病醫療保險新政本月底出臺 報銷比例過五成

摘要：權威人士透露，《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》（下稱“《意見》”）已于日前多部委會簽完畢，如無意外將于本月底前由國務院辦公廳正式發布，以避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，大病保險實際補償比例將不低于50%。8月24日，國務院醫改辦主任孫志剛悄然抵達江蘇省太倉市，調研當地大病補充醫保模式的具體情況。據權威人士透露，這一安排，與本月底即將出臺《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》密切關聯。據了解，將由國務院辦公廳轉發的《意見》首次明確規定，“開展城鄉居民大病保險，可以利用基本醫療保險基金購買大病保險，對大病患者發生的高額醫療費用，給予更大范圍和更高比例的報銷。”因此，它被視為今后進一步減輕大病患者負擔的醫改重要新政。更值得關注的是，“大病再保險”的頂層設計來源于江蘇的“太倉模式”。國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組簡報第400期（2012年6月11日），曾對太倉大病保險的做法予以介紹和肯定；江蘇省委常委、蘇州市委書記蔣宏坤也在介紹太倉模式的蘇州督查專報上批示：“醫保太倉模式很好，請辦公室轉各地供參考借鑒”。太倉人社局人士表示，盡管存在籌資水平和保障水平的差異，大病醫保的太倉模式作為一種創新機制，是完全可以復制的。當然，先進的政府理念、精心的科學設計和專業的醫保經辦缺一不可。根據《意見》，以避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，大病保險補償實際支付比例將不低于50%，并將按照醫療費用高低分段制定支付比例，即醫療費用越高，支付比例越高。太倉市人保局根據改革之前當地個人自付總費用的歷史數據，結合醫療費用的自然增長，把綜合報銷比例定在56.3%。對于大病保險的資金來源，《意見》中首次明確規定可從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險資金。在招標過程中，有一家保險公司擬賠本提高理賠比例，以求先占領市場，卻未能中標。“我們看重的是可持續發展”，太倉市醫保結算中心主任錢瑛琦說。前述保監會壽險部人士表示，“具體的劃分方法和支付比例，則視各地的財政、人均可支配收入水平等情況而定。”南京大學政府管理學院教授、博士生導師顧海說，在社會保障體系建設中，發揮商業保險的作用，有利于降低社會管理成本，提高社會保障水平。運用現代金融保險工具，發揮“經濟杠桿”效用，可以做到政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高。
 

#大病醫療 #醫療保險 #商業保險

2024-12-02 17:53:05