約有49項符合搜索大病醫(yī)保的查詢結(jié)果,以下是第11-20項。
行業(yè)資訊 大病醫(yī)保細(xì)節(jié)將推遲到雙節(jié)后公布
摘要:《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布以來,大病醫(yī)保成為大家關(guān)注的焦點(diǎn),9月19日保監(jiān)會召開城鄉(xiāng)居民大病保險工作會,26日,《北京商報》又爆料稱,保監(jiān)會已擬定大病保險實(shí)施細(xì)則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險企征求意見,這一系列的動作意味著大病醫(yī)保已經(jīng)列上日程,據(jù)有關(guān)部分稱,原定于節(jié)前推出的大病保險實(shí)施細(xì)則,考慮到種種細(xì)節(jié),將推遲到雙節(jié)后公布。最近兩個月,居民大病保險試點(diǎn)可謂動作頻頻。8月24日,國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》),要求各地精心部署,先行先試。緊接著,9月3日,國務(wù)院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議”,貫徹落實(shí)《意見》。9月19日,保監(jiān)會也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”。“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的通知》(下稱《通知》),從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。《通知》規(guī)定,參與大病保險的保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元,償付能力滿足相關(guān)規(guī)定,在國內(nèi)經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)在五年以上,連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰,并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險管理設(shè)定等。《通知》還要求,保險公司開展大病保險時應(yīng)合理設(shè)定利潤上限,并建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑,超出的利潤進(jìn)入基金池。在一個協(xié)議期內(nèi),雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營情況,調(diào)整下年度保費(fèi),同時不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。保障水平方面,《意見》則要求,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

  大病醫(yī)保細(xì)則有望雙節(jié)后出臺

據(jù)悉,細(xì)則有望明確保監(jiān)會對于參與經(jīng)營大病保險的商業(yè)險企,給予的一些政策傾斜,以及適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、調(diào)整大病保險資本要求等內(nèi)容,降低大病保險運(yùn)行成本。同時,為了防止惡性競標(biāo),保監(jiān)會還會明確,原則上允許每家集團(tuán)公司在一個省市區(qū)確定一子公司開辦大病醫(yī)保業(yè)務(wù)。面對年新增400至500億元保費(fèi)大單,市場各方都極為看好保險股未來的估值。不過,要想吃下每年400至500億元大單,并非易事。保監(jiān)會主席項俊波曾強(qiáng)調(diào),大病保險在我國還是一個新生事物,具有參與主體多、涉及領(lǐng)域廣、服務(wù)鏈條長、風(fēng)險復(fù)雜等特點(diǎn),對保險業(yè)專業(yè)水平、風(fēng)險控制等提出了很高的要求。從性質(zhì)來看,大病保險區(qū)別于其他商業(yè)健康保險,具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品屬性;從經(jīng)辦風(fēng)險來看,大病保險不允許進(jìn)行風(fēng)險篩選,其風(fēng)險保障額度更高、風(fēng)險構(gòu)成更為復(fù)雜;從實(shí)施目的來看,大病保險關(guān)系民生保障,具有較強(qiáng)的政策性。大病保險不能拒保,這必然提升風(fēng)險管理工作的難度。同時,其覆蓋面廣,今后我國凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民,一旦患大病,除原有報銷外,還將享受個人自付部分報銷至少50%以上的大病醫(yī)保政策。根據(jù)發(fā)改委網(wǎng)站數(shù)據(jù),涉及人數(shù)將超10億人,政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%左右。一旦管理不慎,很容易出現(xiàn)虧損。
根據(jù)8月30日頒布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》,今后我國凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民,大病保險所需資金從基本醫(yī)保基金中籌集,個人不需額外繳費(fèi)。因此,各地政府是否能正常保證大病保險資金來源,成為大病保險可持續(xù)推進(jìn)的主要焦點(diǎn)。“根據(jù)社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)參與主體多、風(fēng)險影響因素復(fù)雜的經(jīng)營特點(diǎn),人保健康改變單純進(jìn)行事后報銷審核的傳統(tǒng)做法,探索建立了"病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查""三位一體"的醫(yī)療風(fēng)險控制機(jī)制,既有助于提高參保人員的健康意識、方便參保人員看病就醫(yī),又較好地控制了不合理醫(yī)療賠付、降低了經(jīng)營風(fēng)險”,人保健康險總裁李玉泉介紹說。已經(jīng)試水7年的人保健康公司,形成了“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運(yùn)作、特色服務(wù)”的社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)運(yùn)營管理模式。

  “普惠”邁向“普惠+特惠”

保監(jiān)會主席項俊波強(qiáng)調(diào),保險業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險。他透露,保監(jiān)會將適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、保險保障基金,調(diào)整大病保險資本要求等降低大病保險運(yùn)行成本。另外,為了鼓勵符合條件的商業(yè)保險公司積極參與并杜絕短期行為,按現(xiàn)行規(guī)定,大病保險的保費(fèi)收入免征營業(yè)稅;且一旦中標(biāo),合作期限原則不低于3年。華泰證券分析師認(rèn)為,大病商業(yè)保險工作的啟動意味著,我國醫(yī)保體系覆蓋13億人之后,要從“普惠”邁向“普惠+特惠”,即基本醫(yī)保參保人員在無需增加新負(fù)擔(dān)的情況下,對于患大病時產(chǎn)生的大額自付醫(yī)療費(fèi)用,無論是醫(yī)保政策內(nèi)的個人自付費(fèi)用,還是醫(yī)保政策外的自費(fèi)費(fèi)用,都可以得到商業(yè)保險公司的“二次補(bǔ)償”。雖然資金投入較少,但是可有效減輕大病患者家庭負(fù)擔(dān),杠桿撬動更多被壓抑的需求釋放。
 
2024-12-02 17:53:05
實(shí)事資訊 籌資水平令人憂 專家吁取消上不封頂
摘要:從去年8月24日起,擔(dān)負(fù)“基本醫(yī)療保障延伸”的大病醫(yī)保制度,已經(jīng)周轉(zhuǎn)運(yùn)行了一整年的時間。8月24日,曾參與該項政策制定的國家六部委主要負(fù)責(zé)人、已推出大病醫(yī)保細(xì)則的地方政府機(jī)構(gòu)代表及中國社科院世界社保研究中心、對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)、北京大學(xué)等業(yè)內(nèi)專家齊聚一堂,共商大病醫(yī)保制度的可持續(xù)性發(fā)展前景。中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文表示,根據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計,截至目前,大病醫(yī)保制度在全國惠及人群已經(jīng)達(dá)到2億人。國內(nèi)已有27個省份發(fā)布了針對大病醫(yī)保制度的細(xì)則文件,地方在中央制度的基礎(chǔ)上,體現(xiàn)出了頗多延展創(chuàng)新。但是,隨著制度的推進(jìn),令人“憂心”的一些情況開始顯現(xiàn),一名曾參與大病醫(yī)保制度制定的國家部委人士直言:“有些省份只定出17.5元的籌資水平,這以后怎么能進(jìn)行得下去呢?”他認(rèn)為,合理的籌資水平標(biāo)準(zhǔn),需要經(jīng)過進(jìn)一步合理、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臏y算,在政策的實(shí)際推進(jìn)過程中,逐步建立起動態(tài)的籌資調(diào)節(jié)機(jī)制,才能對日后的大病保險實(shí)際效果起到作用。

籌資水平令人“憂慮”

大病保險作為按照收取保費(fèi)、支付保險金這一保險業(yè)基本機(jī)制來運(yùn)行的商業(yè)保險產(chǎn)品,合理而精確的保費(fèi)是關(guān)鍵。對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院的一份調(diào)查顯示,按照統(tǒng)籌程度,在已經(jīng)出臺政策的地方省市,出現(xiàn)兩類情況。其中一類是全省城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),即為達(dá)到城鄉(xiāng)兼顧、比較中和的標(biāo)準(zhǔn)。以湖北、廣西等省區(qū)為代表,除青海省人均籌資額達(dá)到50元外,其他省份所規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)相對來說并不高。另一類則與城鄉(xiāng)居民區(qū)別對待。其中,遼寧、安徽、吉林三省將農(nóng)村和城鎮(zhèn)區(qū)別對待,對農(nóng)村的標(biāo)準(zhǔn)略有降低。隨著制度的推進(jìn),令人“憂心”的一些情況開始顯現(xiàn),“籌資水平這一項,是我很憂慮的地方”,曾參與大病醫(yī)保制度制定的一位國家部委人士直言:“有些省份,按照基本醫(yī)療保險籌資額的5%——7%制定籌資標(biāo)準(zhǔn),還有些地方甚至定出17.5元的籌資水平,這以后怎么能進(jìn)行得下去呢?”對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院院長王穩(wěn)認(rèn)為,籌資比例的制定關(guān)乎大病醫(yī)保的推行實(shí)效,需要經(jīng)過嚴(yán)格的測算,不能過分偏低,也不能一味攀高。在籌資水平的測算上,需要考慮逐年增長的醫(yī)療費(fèi)用,同時以歐債危機(jī)、希臘債務(wù)危機(jī)為鑒,如果給政府部門肩上的石頭壓得過重,“總有一天會過渡到類似歐債危機(jī)的情況”,因此,應(yīng)該盡快取消“上不封頂”的制度要求。曾有一名湖南某地人社部門負(fù)責(zé)人告訴記者,如果籌資水平定得過高,財政系統(tǒng)恐怕難以支撐。對此,上述國家部委人士表示,“有些地方擔(dān)心定高了,以后能不能支撐。鑒于大病保險是基本醫(yī)療保險制度的延伸,和基本醫(yī)保密切相關(guān),在基本醫(yī)保制度設(shè)計之初就已(鋪墊好),所以,我們能夠支撐大病醫(yī)保的籌資需求”。

動態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制待建

作為一項已經(jīng)惠及2億人的醫(yī)療保障政策,如何在未來有針對性地解決上述已經(jīng)暴露出的問題,在資金籌集、政策銜接上取得可預(yù)期的效果?記者在采訪中獲悉,有專家建議,在籌資機(jī)制的延伸上,可以首先從資金來源方面入手,可以推行專賬管理的方式,有利于確保資金管理的安全性。以甘肅省為例,已經(jīng)提出“由省級財政部門依據(jù)當(dāng)年參保人數(shù),按統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合財政補(bǔ)助資金中劃轉(zhuǎn)至省級財政大病保險資金賬戶,實(shí)行轉(zhuǎn)賬管理。”同時,拓展資金來源,可以將社會捐助納入其中。例如山西省提出“為穩(wěn)定并不斷放大大病保險資金保障能力,逐步提高資金保障水平,城鄉(xiāng)居民大病保險資金依法接受各種形式的社會捐助。”在大病保險與相關(guān)政策的銜接上,建立城鄉(xiāng)居民大病保障體系不能單一依靠大病保險,而是要將基本醫(yī)療保險、大病保險以及醫(yī)療救助制度三三者相結(jié)合。在這一點(diǎn)上,部分地區(qū)已經(jīng)意識到問題所在,福建省就慈善機(jī)構(gòu)共同參與救助作用提出了細(xì)節(jié)性的操作流程規(guī)定。在大病保險與相關(guān)政策的銜接上,建立城鄉(xiāng)居民大病保障體系不能單一依靠大病保險,而是要將基本醫(yī)療保險、大病保險以及醫(yī)療救助制度三者相結(jié)合。在制度可持續(xù)性前景的拓展上,還須協(xié)調(diào)大病保險與城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的進(jìn)程。城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民大病保險的制定前提和實(shí)施條件存在差異,不能全盤一概而論。從目前來看,在全國范圍內(nèi)施行完全的城鄉(xiāng)居民大病保險一體化并不現(xiàn)實(shí),在實(shí)際管理上存在很多困難。較為穩(wěn)妥的做法是,在籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線以及保障水平上針對城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民作出詳細(xì)區(qū)分。同時,為改進(jìn)現(xiàn)時部分地區(qū)居民醫(yī)療保險住院費(fèi)用單一的結(jié)算辦法,廣東湛江社保局副局長提出了可參照的操作模式,即普通疾病報銷由社保承擔(dān),大病醫(yī)療補(bǔ)助由商業(yè)保險承擔(dān);實(shí)行按病種結(jié)算,將高值耗材費(fèi)用單列,建立居民醫(yī)療保險的特殊病種或重大疾病的報銷辦法。而對于在保費(fèi)和賠付標(biāo)準(zhǔn)上的矛盾以及保險公司經(jīng)營難題,業(yè)內(nèi)人士指出,應(yīng)建立大病醫(yī)療保險籌資與支付政策的風(fēng)險預(yù)警和動態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。
2024-12-02 17:53:05
實(shí)事資訊 成都大病醫(yī)療保險報范圍和報銷比例
摘要:大病醫(yī)療保險是一項很重要的民心工程,各地政府在現(xiàn)有能力的前提下,均努力實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)療保障范圍的擴(kuò)大,無論從報銷金額還是從可保障人群方面,都會有所體現(xiàn)。成都便于2010年4月起實(shí)施新的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險,自然年度內(nèi),累計最高報銷額40萬元。成都市醫(yī)保局副局長徐洪高29日在新聞發(fā)布會上表示,在成都市參加了基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民,和未在成都參加基本醫(yī)療保險但參加了《成都市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法三》且連續(xù)不斷繳費(fèi)的人員,都屬于大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險的參保范圍。專家介紹,大病醫(yī)療保險的參保人員大病醫(yī)療保險報范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)部分,大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險將報銷75%;參保人員超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額,且符合基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)部分,大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險將報銷75%;一個自然年度內(nèi),累計最高報銷額40萬元。的確,大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險實(shí)施后,有助于解決城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后,部分參保人員個人負(fù)擔(dān)仍然較重的問題。城鄉(xiāng)居民大病保險新政要點(diǎn):●大病醫(yī)療保險報范圍保障對象:城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。●大病醫(yī)療保險報范圍資金來源:從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出,不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。●大病醫(yī)療保險報范圍保障標(biāo)準(zhǔn):患者以年度計的高額醫(yī)療費(fèi)用,超過當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。●大病醫(yī)療保險報范圍保障水平:保險實(shí)際支付比例不低于50%;原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。●大病醫(yī)療保險報范圍承辦方式:政府部門確定報銷等政策,通過招標(biāo)選定承辦的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。不額外增加個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人,所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出,不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。經(jīng)測算,各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入,可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參保患者個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過這個標(biāo)準(zhǔn)時,很可能使家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷,要求實(shí)際報銷比例不低于50%。這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于大病醫(yī)療保險報范圍,但為避免浪費(fèi)和過度負(fù)擔(dān),不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。為何出臺大病保險政策?患大病后個人負(fù)擔(dān)較重,且醫(yī)保基金結(jié)余規(guī)模較大國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛介紹,近年來,隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn),全民醫(yī)保體系初步建立。但人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個人負(fù)擔(dān)仍比較重。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。同時,基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余,累計結(jié)余規(guī)模較大。因此,有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度,解決群眾的實(shí)際困難,使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。城鄉(xiāng)居民大病保險,是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排,可以進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。重病患者能否徹底減負(fù)?極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)的患者,仍可能面臨困境北京市醫(yī)改專家組成員、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君表示,在當(dāng)前我國現(xiàn)有的制度下,在很多地區(qū),城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的保障水平比較低,特別是新農(nóng)合的保障群體,一旦患了大病,報銷的可能從幾千塊錢到一兩萬塊不等,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能抵消所花費(fèi)的費(fèi)用,這樣就會給家庭的經(jīng)濟(jì)狀況帶來災(zāi)難性的壓力。而新政出現(xiàn)后,至少對多數(shù)人而言,可以減輕很大的負(fù)擔(dān)。就北京而言,當(dāng)前大病報銷上限30萬元,這樣的保障體制下就會好得多。
2024-12-02 17:53:05
行業(yè)資訊 廣東省確定在年前推出大病保障計劃
摘要:自8月底國家發(fā)改委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》后,大家對大病醫(yī)保的關(guān)注越來越多,日前廣東省醫(yī)改辦主任張力軍在廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革現(xiàn)場會上表示,目前相關(guān)政策正在完善過程中。廣東省醫(yī)改辦副主任張力軍透露,廣東正制定大病醫(yī)保政策,“年內(nèi)肯定是要出臺的”。張力軍透露,目前方案的初步設(shè)想是考慮對醫(yī)療費(fèi)用高昂的患者給予第一醫(yī)療保障后的費(fèi)用再給予二次報銷,進(jìn)一步減輕患者尤其是大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。操作模式上將考慮引入商業(yè)保險機(jī)制。他還談到,目前已經(jīng)有城市提出響應(yīng),愿成為全省大病醫(yī)保制度的試點(diǎn),但主動請纓試點(diǎn)的城市并不多。對此,廣州市委常委、常務(wù)副市長陳如桂在會上回應(yīng),“廣州要積極爭取大病醫(yī)保的試點(diǎn)。”會上透露,廣州接下來將積極與省溝通,爭取將村衛(wèi)生站和非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也納入基本藥物制度實(shí)施范圍。據(jù)了解,目前廣州228家政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實(shí)施基本藥物制度,基本藥物全部實(shí)施零差率銷售。廣東省確定在年前推出大病保障計劃。11日,廣東省醫(yī)改辦主任張力軍在廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革現(xiàn)場會上表示,目前相關(guān)政策正在完善過程中。由于國家沒有明確規(guī)定要一刀切,廣東決定先行試點(diǎn),目前已經(jīng)有城市提出響應(yīng),愿成為全省大病醫(yī)保制度的試點(diǎn)城市。廣東的大病醫(yī)保究竟是從大病病種層面上予以支持,還是從費(fèi)率方面考慮對患者予以支持?廣東也有了初步設(shè)想。目前的方案是考慮對醫(yī)療費(fèi)用高昂的患者給予第一醫(yī)療保障后的費(fèi)用給予二次報銷,以進(jìn)一步減輕患者尤其是大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。至于在操作模式上,廣東將考慮引入商業(yè)保險機(jī)制。據(jù)悉,廣東今年還將在醫(yī)藥制度改革方面做出突破,改變目前招標(biāo)過程中“越招越貴”的怪異現(xiàn)象。廣東的藥品采購中心,從體制、機(jī)制上都要改革,具體的方法在于解決為什么醫(yī)院愿買高價藥的問題。

  新聞回顧

中國大病醫(yī)保新政要求報銷比例不低于50%國家發(fā)改委昨日(8月30日)發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》,提出確定大病保險補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%,以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。政府通過招標(biāo)向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式,提升大病保險的覆蓋面和保障水平。今年初,上海市民秦嶺在博客上因父親身患腸癌人財俱乏致信上海市委書記,而廖丹私刻公章騙取17萬余元醫(yī)保資金、為身患尿毒癥的妻子做透析更引發(fā)社會對“因病致貧”的思考。此次大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人,所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出,不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。在城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容方面。《意見》指出,大病保險保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。此外,大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在接受媒體采訪時稱,大病保險的保障范圍和目標(biāo)是在平均水平上,使個人不得不支出的醫(yī)療費(fèi)用低于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。大病保險對這小部分人群個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷,要求實(shí)際報銷比例不低于50%。

  專家解讀

1  關(guān)鍵詞:報銷50%以上《意見》:合理確定大病保險補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。解讀:北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕指出,補(bǔ)償比例上升是提高醫(yī)療保障水平的題中應(yīng)有之義。據(jù)悉,目前大病在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中已實(shí)現(xiàn)了支付比例超過50%,例如在北京,在職職工門診費(fèi)用1800元-2萬元之間,可以報銷70%。但是在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中,大病只能對住院進(jìn)行適度報銷,而門診卻沒有相關(guān)的保障設(shè)計。例如得了腎病透析,造成的巨額醫(yī)療負(fù)擔(dān)便無法補(bǔ)償。保險的原理就是保的人越多錢越多,將三者“打通”可以提高保障能力,但仍需對起付線、封頂線等進(jìn)行設(shè)計。但另一位不愿透露姓名的醫(yī)改專家認(rèn)為,“有條件的地方”這樣的表述可能會對逃避覆蓋大病保險推卸責(zé)任埋下伏筆。2  關(guān)鍵詞:異地結(jié)算《意見》:商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢,為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。解讀:有社保專家指出,目前社保實(shí)現(xiàn)異地轉(zhuǎn)移支付仍陷入瓶頸,因此通過商業(yè)保險實(shí)現(xiàn)“異地結(jié)算”不失為一個解決思路。顧昕則認(rèn)為,商業(yè)保險實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)經(jīng)營、異地結(jié)算目前尚不可能。原因是大病醫(yī)保目前仍由地方統(tǒng)籌,各地的目錄和報銷比例不一樣。“怎么弄?一個醫(yī)保機(jī)構(gòu)不可能同時對接很多碎片化的保障單元,醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不可能對接很多很小的醫(yī)保機(jī)構(gòu)。”他認(rèn)為,統(tǒng)籌水平不取決于商保,而在社保,關(guān)鍵在于提高統(tǒng)籌水平。他建議以省為單位建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度,統(tǒng)一繳費(fèi)水平和待遇。“如果以市為單位,一個市根本沒有幾個像樣的商保機(jī)構(gòu),怎么競標(biāo)?”
2024-12-02 17:53:05
行業(yè)資訊 城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保試點(diǎn)或7月1日在哈爾濱實(shí)施
摘要:從黑龍江省人力資源和社會保障廳獲悉,哈市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保試點(diǎn)有望7月1日起正式實(shí)施。人社部門將借鑒福建廈門、江蘇太倉等地大病醫(yī)保經(jīng)驗,實(shí)行城區(qū)、縣市居民統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。大病醫(yī)保保障對象為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人員,主要目的是減輕參保人員的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生。哈市將實(shí)行居民大病醫(yī)保一體化管理,借鑒福建廈門、江蘇太倉等地經(jīng)驗,在做好基本醫(yī)療與重特大疾病醫(yī)療救助之間政策銜接的同時,實(shí)行城區(qū)與縣市居民大病醫(yī)保統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)管理,實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助互補(bǔ),形成合力,提高保障水平。我省將制定居民大病醫(yī)保統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),大病醫(yī)保實(shí)際支付比例不低于50%,并按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,報銷額度上不封頂,同時建立與民政部門聯(lián)動的重特大疾病醫(yī)療救助保障機(jī)制。

新聞鏈接

新政規(guī)定大病醫(yī)保報銷比例不低于50%8月30日,國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會聯(lián)合制定的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》正式公布,進(jìn)一步完善我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度。根據(jù)大病醫(yī)保新政,實(shí)際報銷比例不低于50% 。湖北大病保險 自付8000元以上醫(yī)療費(fèi)分三段賠繼今年1月24日省政府發(fā)布《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施方案(試行)》后,5月2日,省發(fā)改委官網(wǎng)公布《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險合同書(范本)》(以下簡稱《合同》范本),首次以書面合同這一具有法律效力的形式,規(guī)范并明確保險范圍及標(biāo)準(zhǔn)、保險賠付,以及投保人、保險人和被保險人三方的責(zé)、權(quán)、利。
2024-12-02 17:53:05
行業(yè)資訊 中國人壽保險或?qū)⑼拼蟛佼a(chǎn)品
摘要:自8月30日,國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等6部委公布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)后,中國人壽保險股份有限公司(以下簡稱“中國人壽”)即成立了健康保險部大病保險管理處,由專門的團(tuán)隊負(fù)責(zé)政策研究、市場調(diào)研、產(chǎn)品開發(fā)和業(yè)務(wù)管理。據(jù)悉,近日中國人壽專門針對“大病保險”開發(fā)的專屬產(chǎn)品即將問世。大病保險和新農(nóng)合的共同點(diǎn)大病保險管理模式將延展中國人壽已經(jīng)開展達(dá)8年的新農(nóng)合醫(yī)療保險模式的成功經(jīng)驗。“我們已經(jīng)積累了‘宜興模式’、‘新鄉(xiāng)模式’、‘洛陽模式’以及‘鄭州模式’等新農(nóng)合的管理模式。”中國人壽健康險部負(fù)責(zé)人表示:“大病保險和新農(nóng)合管理模式的共同點(diǎn)是:政府負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、籌資管理;商業(yè)保險機(jī)構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢進(jìn)行商業(yè)運(yùn)作。《意見》公布后,如果城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民參保了大病保險或新農(nóng)合,那么參保群眾在醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報銷約70%,剩余自付費(fèi)用再由大病保險實(shí)際報銷最少50%。中國式農(nóng)民醫(yī)療保險被簡稱為“新農(nóng)合”,它是一種新型農(nóng)村醫(yī)療制度,由政府組織引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資、以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。由六部委公布的《意見》指出,大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人,保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。可見,大病保險和新農(nóng)合的參保人群有重合之處,但最重要的還是人群范圍擴(kuò)大了。按照國務(wù)院醫(yī)改辦對東、中、西部1億個樣本數(shù)的統(tǒng)計和測算,大病發(fā)生的概率大概在千分之二到千分之四左右,按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保(合)人數(shù)測算,全國大概是200萬到400萬人左右。《意見》還指出,商業(yè)保險機(jī)構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險,發(fā)揮市場機(jī)制作用,提高大病保險的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。同時,強(qiáng)化社會互助共濟(jì)的意識和作用,形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。這也是當(dāng)初開展新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療保險一脈相承的。何謂大病保險,《意見》指出,我國的制度參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義,即:一個家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)(食品支出)后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,這個家庭就會因病致貧返貧。換算成國內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計指標(biāo),按2011年數(shù)據(jù)計算,對城鎮(zhèn)居民而言,大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入,對農(nóng)民而言,大體相當(dāng)于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。可見,大病一旦發(fā)生,其費(fèi)用足以令一個家庭因病返貧致貧,因病而令家庭生活水平與生活質(zhì)量急劇下降。商業(yè)保險被我國居民接受認(rèn)可度逐年提升。匯豐銀行(中國)有限公司發(fā)布《2012 中國家庭理財狀況調(diào)查報告》顯示,家庭購買保險主要是“為了保障,而非儲蓄或投資”,其次是“鑒于不斷增長的醫(yī)療費(fèi)用,對醫(yī)療保障有更多的需求”(53%)。從保險金額來看,受訪家庭年繳保費(fèi)平均占家庭年收入的7.4%。《意見》指出,開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作,是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排,目的是要切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

  新聞鏈接:

  中國人壽保險“城鎮(zhèn)小額保險第一單”在南通簽出

近日,中國人壽保險在江蘇南通首次嘗試為城鎮(zhèn)低保失獨(dú)家庭提供小額保險保障,簽發(fā)了“城鎮(zhèn)小額保險第一單”,拓展了小額保險服務(wù)低收入群體的新領(lǐng)域。據(jù)介紹,該項保險首批試點(diǎn)對象為該市港閘區(qū)享受低保待遇的失獨(dú)家庭,由政府部門出資購買。保障計劃涵蓋了意外傷害、醫(yī)療費(fèi)用、特定疾病、住院補(bǔ)貼等四大方面,失獨(dú)家庭每人每年在保障計劃內(nèi)可享受1萬元的特定疾病保障、1萬元的人身意外傷害保障、1000元的住院醫(yī)療費(fèi)用保障和50元/天的住院津貼保障。2012  年7月,保監(jiān)會通過《關(guān)于印發(fā)〈全面推廣小額人身保險方案〉的通知》,將小額保險銷售地域擴(kuò)大到全國范圍,服務(wù)人群由縣以下鄉(xiāng)(鎮(zhèn))和行政村的農(nóng)村戶籍居民,擴(kuò)大到城鎮(zhèn)享受最低生活保障的低收入群體、優(yōu)撫對象以及無城鎮(zhèn)戶籍的進(jìn)城務(wù)工人員。據(jù)了解,面對城鎮(zhèn)特殊貧困人群,中國人壽選取了經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的江蘇省南通地區(qū)開展“城鎮(zhèn)小額保險”試點(diǎn)。中國人壽江蘇省南通市分公司在發(fā)展農(nóng)村小額保險業(yè)務(wù)的實(shí)踐基礎(chǔ)上,與南通市政府合力推動為城鎮(zhèn)低收入人群提供小額保險服務(wù)。這些保障在一定程度上提高了失獨(dú)父母抵抗意外傷害和疾病風(fēng)險的能力。首批試點(diǎn)后,下一步將在南通全市范圍內(nèi)逐步推廣。
2024-12-02 17:53:05
行業(yè)資訊 大病醫(yī)保非商業(yè)保險 監(jiān)督機(jī)制成關(guān)鍵
摘要:

  大病醫(yī)保一直是社會關(guān)注的熱點(diǎn),如何保障人民的利益?如果加強(qiáng)對商業(yè)保險的監(jiān)管?人力資源和社會保障部副部長胡曉義就相關(guān)問題做出解釋。

  胡曉義說:“大病醫(yī)保雖然是商業(yè)保險公司經(jīng)辦,但是他不是一項商業(yè)保險,還是政策主導(dǎo)的,一項公共福利政策。” 大病醫(yī)保現(xiàn)在還屬于探索階段,隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入,醫(yī)院收費(fèi)已成為全民關(guān)注的熱點(diǎn),醫(yī)院名目繁多的收費(fèi)中,除了眾所周知的藥品加價高之外,還可能會存在吃“醫(yī)保”的假病現(xiàn)象或其他違規(guī)操作,之所以如此,醫(yī)院缺乏有力的市場監(jiān)督是原因之一。

  中國社會科學(xué)院保險與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心研究員閻建軍認(rèn)為,這一新政策旨在引入管理式醫(yī)療機(jī)制(managed care)通過激勵保險機(jī)構(gòu)去監(jiān)督醫(yī)院,進(jìn)而有利于解決“過度醫(yī)療”的弊端,約束不合理的診療行為。這也是“強(qiáng)制私營健康保險”在歐美國家正在興起的原因。

  對于“城鄉(xiāng)居民大病保險”的發(fā)展前景,首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險系副教授,農(nóng)村保險研究所副所長李文中接受記者采訪時分析指出,從人口老齡化趨勢來看,商業(yè)保險的市場前景比較廣闊,因為中國人口老齡化世界第一,但是商業(yè)醫(yī)療保險從世界范圍來看,風(fēng)險控制的難度還很大,這給保險公司的經(jīng)營帶來更多挑戰(zhàn),且政府采用招標(biāo)的方式,可能對他們未來的壓力會更大一些。

  高調(diào)引入商業(yè)保險

  與以往不同的是,商業(yè)保險的地位在這次的新政策中得以明顯提升。

  閻建軍將這次的城鄉(xiāng)居民大病保險理解為一種“強(qiáng)制私營健康保險”,既不同于政府醫(yī)保也有別于純粹的商業(yè)保險。

  “這次是由政府主導(dǎo),商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承建,與一般商業(yè)保險產(chǎn)品不同。首先,競標(biāo)承辦的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不允許拒保,其次,在具體的費(fèi)率、保障程度和范圍等方面,政府是占有主導(dǎo)地位的。”閻建軍分析稱。

  《指導(dǎo)意見》要求,商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署保險合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。

  大病醫(yī)保為誰設(shè)?

  “或與職工醫(yī)保無關(guān)”

  《意見》公布兩周以來,因其規(guī)定十分開放,未作任何細(xì)節(jié)要求,給地方政府留下了充分的自主決策空間。

  僅從文件的名稱,廣州市番禺區(qū)醫(yī)療保險管理辦公室副主任楊艷珍說,根據(jù)她個人理解:“針對的是‘城鄉(xiāng)居民’,應(yīng)該與已經(jīng)加入職工醫(yī)保的‘職工’無關(guān)。”

  從目前的情況看,職工醫(yī)保的保障水平明顯高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合,職工醫(yī)保對大病已有大力度的保障。從今年7月1日起,廣州市職工醫(yī)保年度最高報銷額提高到了34.48萬元,若超標(biāo),還可再報銷15萬元大病醫(yī)療補(bǔ)助金。

  城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合不僅報銷上限要低很多(廣州分別為18.4萬元和15萬元),而且未設(shè)置大病醫(yī)療專項資金。在這種對比下,基于公平,政府出臺政策給非職工補(bǔ)上大病醫(yī)療的保障,也在情理之中。

  已加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的非職工有多少?各地城市化程度不一,非職工所占的比重也不同。以番禺區(qū)為例,職工醫(yī)保的參保人數(shù)為50多萬,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人數(shù)近10萬,新農(nóng)合的參保人數(shù)近60萬元。《意見》若付諸實(shí)施,將讓番禺近70萬人新添大病保障。

  錢從哪里來?

  從醫(yī)保基金劃扣

  《意見》規(guī)定,大病保險的資金,從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金中劃。如果這兩項基金有結(jié)余,就利用結(jié)余籌資;如果沒結(jié)余,就在提高籌資時統(tǒng)籌解決。

  廣東省勞動和社會保障廳政策研究專家、中山大學(xué)嶺南學(xué)院風(fēng)險管理與保險學(xué)系副主任宋世斌教授將這一思路概括總結(jié)為:“政府多補(bǔ),單位、個人多繳。”

  他認(rèn)為,以目前的情況看,政府補(bǔ)漏,是重要的資金來源。因保障水平不同,各地醫(yī)保對政府財政的依賴程度有所不同。據(jù)廣州市醫(yī)改辦透露,過去三年,廣州市各級財政為醫(yī)保投入了70多億元。2011年,廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保虧空近2億元,最終由政府補(bǔ)漏。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保尚且收不抵支,又該如何“注資”給大病保險?

  不過,結(jié)合推行職工補(bǔ)充醫(yī)保的經(jīng)驗,宋世斌認(rèn)為廣州市落實(shí)《意見》的賬本壓力并不大,以廣州市職工醫(yī)保為例,需個人繳納的“份子錢”不到100元/月,年度報銷上限高達(dá)49萬元,但仍然運(yùn)轉(zhuǎn)無礙。

  楊艷珍告訴記者,2010年,番禺區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保尚未納入廣州全市統(tǒng)籌,當(dāng)年有結(jié)余。她認(rèn)為,去年廣州市醫(yī)保虧空,情況特殊,因年度區(qū)間調(diào)整,去年的醫(yī)保保了14個月,虧空部分可能來自多出的2個月的醫(yī)療支出。只要運(yùn)營得當(dāng),醫(yī)保完全有可能結(jié)余。

  保哪些病?

  主要以自掏金額為依據(jù)

  《意見》未列舉大病醫(yī)保保哪些病,它主要以自掏醫(yī)療費(fèi)的金額為依據(jù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參與者,年度累計自掏醫(yī)療費(fèi)超過當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入(農(nóng)村居民年人均純收入)的,對超出部分按比例補(bǔ)償——這只是個建議,并非強(qiáng)制規(guī)定,地方政府可自行決定。

  廣州城鎮(zhèn)居民2011年的年人均可支配收入約為3.43萬元,假設(shè)廣州市以該人均收入為界推行大病保險,則對于買了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的廣州市民而言,只有年度累計自掏醫(yī)療費(fèi)超出3.43萬元的那部分,才能從大病保險報銷。

  根據(jù)已有的醫(yī)保政策,廣州市居民目前的住院費(fèi)用可報銷70%,居民自掏30%。也就是說,一個住院治療的患者只有在一年內(nèi)花掉多于11.4萬元的醫(yī)療費(fèi)時,自掏總額才會多于3.43萬元。楊艷珍向記者透露,根據(jù)往年的統(tǒng)計數(shù)據(jù),年度醫(yī)療費(fèi)多于11.4萬元的病人,比例很低。

  哪些醫(yī)療項目的費(fèi)用可以報銷?《意見》授權(quán)地方政府自行確定,它只要求報銷比例不低于50%,“階梯式”報銷,費(fèi)用越高報銷比例也越高。

  宋世斌認(rèn)為,決策者深知我國各地醫(yī)保事業(yè)發(fā)展不平衡,留下極大空間,讓地方政府因地制宜、量力而為。

  為何引進(jìn)商業(yè)保險公司?

  《意見》的一大亮點(diǎn),是提出通過招投標(biāo)向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險,招標(biāo)內(nèi)容包括補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等,中標(biāo)后自負(fù)盈虧。

  宋世斌分析認(rèn)為,政府不指望商業(yè)保險機(jī)構(gòu)點(diǎn)石成金,既確保保障水平和服務(wù)質(zhì)量,又能夠獨(dú)立地自負(fù)盈虧;政府看中的,主要是商業(yè)保險公司的專業(yè)能力,他們此前都有大病商業(yè)險的運(yùn)營經(jīng)驗。引進(jìn)商業(yè)保險公司的本質(zhì),是政府貼錢購買服務(wù)。

  “非典型大病”盼受惠

  《意見》公布后,惡性腫瘤等“典型大病”的患者欣喜地看到了新的救濟(jì)渠道近在眼前;而同樣耗費(fèi)巨大的“非典型大病”則還在期待,廣東化州的周埡仙一家便是如此。

  周埡仙和丈夫都隱性攜帶了地貧血基因,他們3歲的兒子小德卻是一名地貧患者,從出生到現(xiàn)在,一直靠藥劑維持血液循環(huán)系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

  小德3個月大時,被發(fā)現(xiàn)患有地貧,從那以后,他弱小的身軀就三天兩頭出現(xiàn)在醫(yī)院里。輸血和排鐵,每月需2100元左右。小德體弱,感冒時常引發(fā)肺炎,一年得住六七次院。小德每年的醫(yī)療支出都超過了4萬元。

  “為了小德,我和丈夫帶著三個孩子到東莞打工。家庭純收入不到3000元/月,靠親友接濟(jì)才有錢給小德看病。”周埡仙以自家的賬本為例,試圖說明地貧患者亟待大病保險政策的惠及。

  地貧兒盼救濟(jì)可能

  小德現(xiàn)在還只是個3歲的幼兒,當(dāng)他長到6歲左右時,每次就需注射2支去鐵胺,這筆開銷將翻倍;當(dāng)他的體重增至50公斤時,每次需注射3~4支,開銷再次翻倍。“無底洞”對家庭的侵蝕,將隨著時間的推移而愈演愈烈。

  《意見》指出通過招投標(biāo)引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)運(yùn)作大病醫(yī)保,而保監(jiān)會發(fā)布的重大疾病商業(yè)險涉及25種基本疾病,其中不包括地貧,這讓地貧家長們有些悲觀。但如果不以病種、只以醫(yī)藥費(fèi)的自付金額為標(biāo)準(zhǔn),則大病醫(yī)保能給地貧家庭帶來一定程度的實(shí)惠。

  周埡仙算了一筆賬,假設(shè)大病保險以人均純收入為界限,并能夠惠及地貧患者、以50%的最低比例報銷,他們家一年可以少支出0.6萬元醫(yī)療費(fèi):茂名地區(qū)2011年的農(nóng)民人均純收入約為0.8萬元,小德一年自掏醫(yī)藥費(fèi)2萬元(暫不計血錢),超出0.8萬元這條界限的金額為1.2萬元,可報銷50%即0.6萬元。周埡仙非常看重這個救濟(jì)的“可能性”。

  希望惠及普通人

  學(xué)術(shù)界在普遍稱贊的同時,也從學(xué)理角度提出了一些專業(yè)意見。中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為,假設(shè)大病的醫(yī)療總花費(fèi)達(dá)到數(shù)十萬元,則即便提高保障力度,普通人群也很難承擔(dān)自付部分。

  朱恒鵬建議,更好的做法是將基本醫(yī)保基金全部用于“保基本”,同時降低個人支付的保費(fèi),減少的保費(fèi)由參保人自行向保險公司購買商業(yè)保險;對貧困家庭的大病治療保障,則通過定向性的大病醫(yī)療救助來實(shí)現(xiàn)。

  宋世斌表示贊同:報銷比例偏高將催生“過度治療”,而且衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究已表明,這并不能解決窮人看不起大病問題;窮人看大病的救濟(jì),不能只盯著醫(yī)保,還得借助民政部門的醫(yī)療救濟(jì)和公益慈善事業(yè)。

  大病和小病,優(yōu)先保哪個?

  美國:越是小病個人自掏得越多,越是大病政府貼錢越多

  新加坡:強(qiáng)制“保基本”的基礎(chǔ)上自愿“保大病”

  宋世斌認(rèn)為,中國目前的醫(yī)保水平雖然距離發(fā)達(dá)國家還有差距,但這一舉措已屬超前。所有國家的醫(yī)保都不可能大包大攬,報銷比例過高,政府財政難以為繼,終將破產(chǎn)。

  因而,各國的醫(yī)保都有側(cè)重點(diǎn),把錢用到刀刃上,比如,美國醫(yī)保重點(diǎn)保大病,越是小病個人自掏得越多,越是大病政府貼錢越多,商業(yè)保險則被視為公共醫(yī)療的重要補(bǔ)充。

  新加坡的醫(yī)保制度極具研究價值:在強(qiáng)制“保基本”的基礎(chǔ)上自愿“保大病”。廣東省中醫(yī)院一位資深管理專家告訴記者,起初,新加坡政府推行免費(fèi)醫(yī)保,最終導(dǎo)致醫(yī)療需求無限膨脹,政府不堪重負(fù)。上世紀(jì)80年代中期,新加坡便對“大包大攬”的醫(yī)保制度進(jìn)行了改革。

  新辦法把新加坡醫(yī)保從“全民免費(fèi)型”轉(zhuǎn)向“儲蓄基金型”,強(qiáng)制要求國民把每月工資的6%~8%存入個人健康賬戶,在個人對自己負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)上,政府負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用,政府和個人都負(fù)擔(dān)。

  在“保基本”的前提下,新加坡于1990年推出了大病保險計劃,個人自愿投保,保費(fèi)從個人健康儲蓄金中扣除,交給商業(yè)保險公司運(yùn)作。目前,新加坡的大病保險計劃覆蓋率已超過90%。

  “新加坡政府和國民已經(jīng)達(dá)成共識:健康首先是國民個人的責(zé)任,每個人都應(yīng)對自己負(fù)責(zé);其次才是政府的責(zé)任。”這位專家說。

2024-12-02 17:53:05
行業(yè)資訊 大病保險制度建設(shè)啟動 廣西版試點(diǎn)已經(jīng)開始
摘要:830日國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會正式對外公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》后,大病醫(yī)保的問題成為人們關(guān)注的重點(diǎn)。此前已經(jīng)在部分地區(qū)試點(diǎn)的“利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)保險,作為大病補(bǔ)充保險”的模式有可能在全國范圍內(nèi)推開。《意見》的出臺意味著,我國醫(yī)保體系覆蓋13億人之后,要從“普惠”邁向“普惠+特惠”。此次大病保險的主要對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人,保障范圍上將與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合相銜接,即大病保險主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)償后需要個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。大病保險補(bǔ)償實(shí)際支付比例將不低于50%,并將按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例。保監(jiān)會壽險部相關(guān)人士表示,“具體的劃分方法和支付比例,則視各地的財政、人均可支配收入水平等情況而定。”對于大病保險的資金來源,《意見》中首次明確規(guī)定可從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度,作為大病保險資金。與新農(nóng)合的代辦模式相似,大病保險同樣遵循“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作”的原則。即由政府負(fù)責(zé)基本政策的制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理并監(jiān)管指導(dǎo),同時,支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險,利用其專業(yè)優(yōu)勢,提高大病保險的運(yùn)行效率,服務(wù)水平和質(zhì)量。據(jù)了解,江蘇省太倉市人力資源和社會保障局與人保集團(tuán)旗下的人保健康在太倉合作運(yùn)行了一年多的大病保險模式——太倉模式——與官方認(rèn)可的方案最為接近。20117月,人保健康通過公開投標(biāo)獲得太倉大病保險項目。太倉市醫(yī)保中心按職工每人每年50元、居民每人每年20元的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),向人保健康一次性繳納購買大病保險。大病保險項目的資金來源則為社會醫(yī)療保險基金的結(jié)余,基金不足時由財政承擔(dān)。據(jù)太倉人社局統(tǒng)計,2011年太倉市參保人員超過53萬人,職工與城鄉(xiāng)居民大病患者實(shí)際報銷比例分別達(dá)到81%70.1%,在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了5.214.4個百分點(diǎn)。太倉市人社局局長陸俊說,2011年全年用于支付保費(fèi)的資金約為上年醫(yī)保基金結(jié)余的3%左右,“僅用基金的利息收入即可實(shí)現(xiàn)支付。”太倉模式下,商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險秉持“保本微利”的原則。按人保健康與太倉醫(yī)保中心的項目合同約定,人保健康承辦大病保險項目盈虧比例在4.5%以內(nèi)為保險公司自行承擔(dān),超過4.5%以外的虧損或盈利則由雙方共同承擔(dān)或分享。2011年,人保健康太倉大病保險項目錄得保費(fèi)收入2037.2萬元,扣除賠款支出與各項成本支出后,項目結(jié)余率約5%在一些學(xué)者看來,太倉模式使得政府、老百姓以及商業(yè)機(jī)構(gòu)都沒有增加投入,卻通過商業(yè)模式的運(yùn)作使老百姓得到了實(shí)惠。在大病保險方面,險企有多大的運(yùn)籌空間?有關(guān)業(yè)界人士表示,大病保險市場化運(yùn)作,長期利好保險行業(yè)。但大病保險涉及各地政府根據(jù)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況,愿意拿出多大的比例購買保險公司的服務(wù),因此市場潛力難以量化。中國人民健康保險公司總裁李玉泉認(rèn)為,大病醫(yī)保不同于其他的商業(yè)健康保險,具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品的屬性,因為不允許進(jìn)行風(fēng)險篩選,實(shí)際上風(fēng)險管控的難度更大。但對險企來說可以發(fā)揮自身在精算、理賠和健康管理等方面的優(yōu)勢,一方面實(shí)現(xiàn)保本微利,另一方面可以有針對性地研發(fā)與大病保險制度相配套的保險產(chǎn)品,為參保群眾提供健康保險和健康管理服務(wù)。對于大病保險可能引發(fā)險企非理性爭奪問題,保監(jiān)會人士透露,險企準(zhǔn)入條件需滿足符合保監(jiān)會規(guī)定的健康保險經(jīng)營資格,并在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上,能實(shí)現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等條件。從發(fā)展趨勢上看,參與大病保險將長期利好保險股。除了經(jīng)辦大病保險本身,險企更多看重是此項業(yè)務(wù)為公司帶來的保費(fèi)、信譽(yù)、客戶資源等綜合效應(yīng)。保監(jiān)會副主席陳文輝預(yù)計,大病保險全面開展后,參保人數(shù)將達(dá)到10.5億人,其中,城鎮(zhèn)居民2.2億人,新農(nóng)合8.3億人。

  額外補(bǔ)償比例不低于50%

“一個城市中等收入的家庭有人因大病住院,醫(yī)療費(fèi)40萬元,醫(yī)保只能報銷20萬元,剩下的20萬元怎么辦?”在昨天的會議上,自治區(qū)醫(yī)改辦一負(fù)責(zé)人講起身邊一個真實(shí)的例子,提到在我國目前實(shí)行的醫(yī)療保障制度下,即使是中等收入的家庭,一旦遭遇大病,仍然有可能面臨因病致貧、因病返貧的現(xiàn)狀。824日,經(jīng)國務(wù)院同意,國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等6部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》,《意見》規(guī)定,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保()人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,進(jìn)而進(jìn)行大病保險補(bǔ)償,補(bǔ)償實(shí)際支付比例不低于個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用50%

  測出廣西大病保險起付線

記者從當(dāng)天的會議上還了解到,針對以上兩種參保人,政府會從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險基金,用政府購買服務(wù)的方式向保險公司招標(biāo),進(jìn)行專業(yè)運(yùn)作。此舉意味著,在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,我國開始建立多層次的醫(yī)療保障體系。記者了解到,《意見》提到的“大病”,并不以病種來分,而是以醫(yī)療費(fèi)用來劃分,以參保()人患病治療發(fā)生高額的醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力的對比進(jìn)行判定。按照2011年的數(shù)據(jù)計算,參保()人個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入,即為大病。按照廣西統(tǒng)計部門發(fā)布的數(shù)據(jù),2011年,廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為18854元,農(nóng)民居民人均純收入為5231元。廣西保監(jiān)局會在此基礎(chǔ)上,測算出科學(xué)的大病保險的起付線。

  八成以上廣西居民受惠

廣西保監(jiān)局朱局長在會上介紹,2011年,我區(qū)新農(nóng)合參保人數(shù)為3953萬人,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)為544萬人,將來實(shí)施大病保險之后,廣西將有超過86%的城鄉(xiāng)居民可以享受大病保險的醫(yī)療保障。記者了解到,在“國家版”大病保險出臺之前,從2004年前后,區(qū)外的江陰、洛陽、湛江等地已經(jīng)開始了政府向保險機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的大病保險機(jī)制的探索,在廣西區(qū)內(nèi),柳州、欽州等地也開始“試水”在醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上針對大病的額外補(bǔ)充方式。另一方面,廣西保監(jiān)局已經(jīng)完成了各地初步的調(diào)研工作,正在起草廣西大病保險的實(shí)施方案,制定保險公司的準(zhǔn)入條件和遴選辦法,制定招標(biāo)投標(biāo)辦法,制定商業(yè)保險公司的監(jiān)管辦法,開展大病保險信息系統(tǒng)設(shè)計測算、保障方案等工作。目前,廣西保險業(yè)正在進(jìn)行居民健康險的信息平臺建設(shè),這將成為本土推開大病保險的技術(shù)基礎(chǔ)。廣西保監(jiān)局要求相關(guān)保險公司,要杜絕不合規(guī)范的低價競標(biāo),為城鄉(xiāng)居民提供政府、百姓滿意的“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。記者了解到,目前,廣西已確定柳州、欽州兩市為大病保險試點(diǎn)城市,今年大病保險工作將在這兩個城市率先鋪開。
2024-12-02 17:53:05
行業(yè)資訊 大病保險十一實(shí)施 保監(jiān)會公布細(xì)則
摘要:自從830日國家公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》以來,各地都開始對醫(yī)保商辦招標(biāo)問題進(jìn)行商議。與此同時,保監(jiān)會方面正在加緊制定大病醫(yī)保商辦的具體操作細(xì)則,促使大病保險新政順利實(shí)施。830日,國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)。《意見》指出,近年來,隨著全民醫(yī)保體系的初步建立,人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障,但人民群眾對大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作,是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排,目的是要切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。《意見》指出,開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作要堅持以人為本,統(tǒng)籌安排;堅持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作;堅持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展;堅持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新的基本原則。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險,發(fā)揮市場機(jī)制作用,提高大病保險的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。同時,強(qiáng)化社會互助共濟(jì)的意識和作用,形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。在城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機(jī)制方面。《意見》指出,各地可結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平,以及大病保險保障水平等因素,科學(xué)合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。同時,從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。在城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容方面。《意見》指出,大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人,保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。此外,大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。在城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式方面。《意見》指出,地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險,承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險,自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。此外,承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”kU業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。針對大病保險的監(jiān)管工作,國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人說,一方面要加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。另一方面,還要強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。同時,要建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。

  保監(jiān)會擬出臺大病保險招標(biāo)細(xì)則 保險公司兩難

保本微利“2%3%”為宜據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露,廣東、山東等部分城市已經(jīng)開始進(jìn)行醫(yī)保商辦招標(biāo)的準(zhǔn)備工作。就在本周二三,人保健康、平安養(yǎng)老、平安健康、中國人壽、中意人壽等多家在滬保險公司負(fù)責(zé)人,亦被上海保監(jiān)局召集討論醫(yī)保商辦事宜。與會的一家在滬保險公司人士告訴記者,有別于其他城市,由于上海原本的醫(yī)保政策較為特殊,因此就大病醫(yī)保商辦如何操作一事,目前上海方面仍在觀望。“保監(jiān)局先讓我們報一個方案上去,回頭還要和衛(wèi)生和社保部門討論。”從新政的準(zhǔn)入門檻來看,經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)5年以上的保險機(jī)構(gòu)均有參與機(jī)會。據(jù)業(yè)內(nèi)測算,以資產(chǎn)負(fù)債、專業(yè)人員等綜合條件來看,大概有1112家保險公司符合資質(zhì)要求。而在業(yè)內(nèi)人士看來,“湛江模式”和“平安范式”的踐行者人保健康險、平安養(yǎng)老險,在參與大病醫(yī)保商辦上的機(jī)會更大。實(shí)際上,對于參與大病保險,多數(shù)保險公司是矛盾的。新政對于大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)的定性是“收支平衡、保本微利”,這也意味著,政府主導(dǎo)下,參與招標(biāo)的保險機(jī)構(gòu)基本沒有定價權(quán)。甚至有保險公司擔(dān)心,以往商業(yè)保險招標(biāo)過程中常見的“價優(yōu)者得”的潛規(guī)則,將被復(fù)制于大病醫(yī)保商辦招標(biāo)中,從而造成惡性價格競爭,最終造成保險公司“賠本賺吆喝”。“根據(jù)我們的內(nèi)部測算,由于免除營業(yè)稅,大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)如果能有2%3%的收益,即可維持保本微利。”一家健康險公司人士坦言。醉翁之意不在酒除定價權(quán)問題外,保險公司還有一個擔(dān)憂:即帶病投保等逆選擇加劇、無核保權(quán)和拒賠權(quán)、過度醫(yī)療消費(fèi)等問題。這些情況一旦發(fā)生,將直接導(dǎo)致保險公司賠付率激增,從而導(dǎo)致此塊業(yè)務(wù)連保本微利都成奢望,也對保險公司風(fēng)險控制和運(yùn)營服務(wù)的專業(yè)能力提出了更高的要求。對于保險機(jī)構(gòu)所擔(dān)憂的上述問題,有知情人士透露稱,保監(jiān)會正在研究并將在不久后出臺相關(guān)操作指引細(xì)則,就保障、服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一,以保證在保本微利的原則下,保險公司能夠更積極地參與大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)。一家健康險公司人士坦言,參與大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù),醉翁之意不在這個業(yè)務(wù)本身能夠有多大收益,而是把這個業(yè)務(wù)視為拓展其他商業(yè)保險的敲門磚。他舉例說,就好比國內(nèi)交強(qiáng)險業(yè)務(wù)雖然虧損,但外資財險公司仍然千方百計要進(jìn)入,它們看中的無非就是交強(qiáng)險帶來的客戶資源,在此基礎(chǔ)上二次銷售商業(yè)保險。同樣的道理,保險公司明知大病醫(yī)保保本微利已是不錯的情況下還愿意參與招標(biāo),其實(shí)看中的正是:參保居民的各種基本信息(基本信息、收入情況、既往病癥、就診情況等);參與當(dāng)?shù)卮蟛♂t(yī)保帶來的政府層面對銷售其他商業(yè)保險的支持。借此撬動重大疾病險等利潤較高的商業(yè)健康險市場,對保險公司來講才是真正的吸引力。對于如何實(shí)現(xiàn)保本微利,國內(nèi)保險業(yè)專家、中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院院長郝演蘇教授的建議是,保險公司在參與大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)時,應(yīng)在更大轄區(qū)內(nèi)進(jìn)行保險采購,這在一定程度上能分散風(fēng)險,符合保險業(yè)的大數(shù)法則原則。8月底六部委發(fā)布指導(dǎo)意見后,大病保險再現(xiàn)實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。記者昨日獨(dú)家獲悉,保監(jiān)會已擬定大病保險實(shí)施細(xì)則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險企內(nèi)部征求意見,如不出意外,將于今年國慶節(jié)正式實(shí)施。上周,保監(jiān)會召開城鄉(xiāng)居民大病保險工作會議,并下發(fā)《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的通知》(以下簡稱《通知》),向參會代表征求意見。《通知》從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。《通知》并沒有劃分大病類別,而明確了大病保險對城鄉(xiāng)居民發(fā)生一定的高額醫(yī)療費(fèi)用都可以補(bǔ)償。所謂高額醫(yī)療費(fèi)用,《通知》指出,可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。并非所有保險公司都可參與大病保險經(jīng)營。保監(jiān)會在指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確保險公司經(jīng)營的九大條件,如保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元,償付能力滿足相關(guān)規(guī)定,在國內(nèi)經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)在五年以上,連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰,以及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險管理設(shè)定等。總公司滿足資質(zhì)要求后,分支機(jī)構(gòu)才有機(jī)會在當(dāng)?shù)馗倶?biāo)承保大病保險。保監(jiān)會將向社會公示具有承辦資質(zhì)的保險公司總公司名單,并于每年一季度向社會公示名單的增減情況。值得一提的是,《通知》明確,原則上同一集團(tuán)內(nèi)申請開展大病醫(yī)保業(yè)務(wù)的保險公司不超過一家。分析人士指出,這是為了避免同一集團(tuán)內(nèi)各子公司同時參與競標(biāo),互相抬價,即使兩子公司的業(yè)務(wù)水平都很高,未來也只能由集團(tuán)指定一家參與競標(biāo)。為了支持大病保險穩(wěn)定發(fā)展,《通知》要求保險公司與地方政府授權(quán)的部門所簽訂協(xié)議的期限原則上不低于三年,保險公司不得中途單方退出。在工作會議上,保監(jiān)會主席項俊波就明確指出,承辦公司要將大病保險列入整體發(fā)展規(guī)劃,做長期服務(wù)的打算,堅決杜絕隨意進(jìn)出和短期行為。關(guān)于保障責(zé)任、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、起付金額、賠付比例、結(jié)算方式等,《通知》并未明列,而是要求保險公司與地方政府授權(quán)部門在簽訂協(xié)議時明確雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù),協(xié)商確定保障方案涉及賠付比例等詳細(xì)內(nèi)容,不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。保監(jiān)會要求保險公司開展大病保險時合理設(shè)定利潤上限,可建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金對盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑,超出的利潤進(jìn)入基金池,用于提高保障水平或滾存下一年度。《通知》還指出,在一個協(xié)議期內(nèi),雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營情況,調(diào)整下年度保費(fèi);基本醫(yī)保政策發(fā)生調(diào)整對大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營造成重大影響的,保險公司與政府有關(guān)部門協(xié)商對額外賠款支出進(jìn)行補(bǔ)償。為了控制醫(yī)療風(fēng)險、加強(qiáng)醫(yī)療過程管理,《通知》允許保險公司承擔(dān)醫(yī)療巡查,提供駐點(diǎn)駐院服務(wù),積極配合政府有關(guān)部門做好對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常稽核管理工作等。而《通知》并未提及大病保險管理費(fèi)用究竟占比多少較為合適,但要求保險公司有效控制人力、硬件設(shè)備、軟件開發(fā)、宣傳培訓(xùn)等費(fèi)用支出。
2024-12-02 17:53:05
實(shí)事資訊 我國農(nóng)村醫(yī)保大病范圍又增加8種疾病
摘要:去年9月,衛(wèi)生部副部長劉謙在國務(wù)院新聞辦公室新聞發(fā)布會上表示,農(nóng)村大病醫(yī)保擴(kuò)大到20種試點(diǎn)疾病,將逐步擴(kuò)大范圍。劉謙表示,衛(wèi)生部是在主管新農(nóng)合的工作,對于農(nóng)村居民重大疾病的醫(yī)療保障給予了高度重視。這項工作從2010年6月就開始啟動,作為探索,是會同民政部一起。先是以農(nóng)村兒童的先心病和急性白血病這兩個病開始,逐步擴(kuò)大到今年的20種疾病。主要的做法是通過對試點(diǎn)的病種實(shí)施臨床路徑管理,同時實(shí)行按病種定額或限價付費(fèi)方式,這些改革的配套措施,規(guī)范了醫(yī)療行為,同時有效地控制費(fèi)用。新農(nóng)合在限定費(fèi)用的基礎(chǔ)上,將重大疾病的實(shí)際報銷比例提高到70%。對于符合條件的救助對象,就是貧困的人群,跟民政部合作,由民政部對救助對象再給予補(bǔ)償20%,二者相加可以到90%。衛(wèi)生部采取的辦法是逐步擴(kuò)大試點(diǎn),2010年開始是兩個病,到2011年兩個病在新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)全面鋪開了,同時增加了6個病做試點(diǎn)。到2012年,前面的8個病全面鋪開,有三分之一的統(tǒng)籌地區(qū)增加了12種病,現(xiàn)在是20種病。這20種重大疾病分別是:兒童白血病、先心病、末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。農(nóng)村居民重大疾病的醫(yī)療保障從2010年6月開始啟動,先是以農(nóng)村兒童的先心病和急性白血病這兩個病開始。劉謙在新聞發(fā)布會上表示,將繼續(xù)推進(jìn)兒童先心病、白血病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染等8類重大疾病保障工作,并開展血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等12類重大疾病的醫(yī)療保障工作。農(nóng)村大病醫(yī)保擴(kuò)大至20種重大疾病,符合救助標(biāo)準(zhǔn)的貧困人群,患病報銷比例將達(dá)90%。新農(nóng)合20種重大疾病保障,屬于基本醫(yī)療保障范疇,是針對診療規(guī)范、醫(yī)療費(fèi)用高、預(yù)后較好的病種,直接提高新農(nóng)合對這些病種的報銷水平。但是這20種重大疾病所需的治療費(fèi)用都非常巨大,輕則幾萬重則幾十萬。而且,在使用藥物和醫(yī)療設(shè)備上還有諸多限制。所以,在經(jīng)濟(jì)能力許可的情況下購買一些商業(yè)保險作為補(bǔ)充,也是為自己與家庭的健康投資。用商業(yè)險作為社保的補(bǔ)充并不需要投入太多,而且20種重大疾病的保障也基本包含在內(nèi)。像平安少兒綜合險專為30天-18歲兒童設(shè)計的綜合保障計劃,涵蓋人身意外、意外醫(yī)療、疾病身故和15種兒童常見重大疾病,同時提供意外醫(yī)療救援和墊付、意外住院津貼等服務(wù),全年保障最低僅需170元。最后,劉謙表示,衛(wèi)生部做這項工作是采取了“小步快跑”的辦法,第一年2個病,第二年增加6個病,第三年又增加了12個病,這樣就是20個病,所以這樣是規(guī)范的,而且盡快擴(kuò)大范圍。目前衛(wèi)生部還在進(jìn)一步制定其他疾病的臨床規(guī)范。所以這兩種方式目的是一樣的,只是步驟有所區(qū)別。在六部委發(fā)布的大病保險的文件當(dāng)中,是說兩種模式都可以,根據(jù)不同的地方去探索。作為衛(wèi)生部來說,因為前期已經(jīng)開展了大病的新農(nóng)合的工作,所以銜接上的就是優(yōu)先考慮這20個大病,但是會更進(jìn)一步盡快擴(kuò)大它的范圍。隨著投資水平和管理水平的提高,新農(nóng)合對農(nóng)民大病的保障能力還會進(jìn)一步提高。
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