開心保保險網

實事資訊 李克強決心把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保

摘要：據報道，今年以來醫(yī)改重點工作扎實推進，醫(yī)改成果進一步鞏固和深化。在聽取有關部門意見后，李克強說，醫(yī)改是關系全局、涉及群眾切身利益的重大改革。深化醫(yī)改，能夠改善民生、帶動消費和相關產業(yè)發(fā)展，有利于穩(wěn)定經濟增長、推動發(fā)展方式轉變。目前李克強大病醫(yī)保已進入深水區(qū)和攻堅階段，難點問題進一步顯現。要堅持保基本、強基層、建機制，努力在健全全民醫(yī)保體系、完善基本藥物制度和推進公立醫(yī)院改革等重點方面取得新的突破，并統籌推進配套改革。 副總理、國務院深化醫(yī)改領導小組組長李克強19日在京主持召開醫(yī)改領導小組第十一次全體會議。李克強大病醫(yī)保強調，要圍繞深化醫(yī)改重點工作和人民群眾迫切需要，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，破除以藥補醫(yī)，形成公立醫(yī)院運行新機制，把醫(yī)改不斷推向深入。 會議聽取了醫(yī)改上半年進展和下半年安排的匯報，審議了開展城鄉(xiāng)居民大病保險的意見。會議認為，今年以來，醫(yī)改重點工作扎實推進，醫(yī)改成果進一步鞏固和深化。 李克強指出，大病保障是衡量醫(yī)療保障水平的重要標準。目前我國基本醫(yī)保已覆蓋城鄉(xiāng)，但大病保障制度尚未建立，因病致貧、因病返貧的問題突出，往往一個人得大病，全家陷入困境。近幾年，不少地方在大病保險方面積極探索，取得了一些經驗。要下決心把李克強大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保，拓展延伸基本醫(yī)保功能，這有利于從制度上筑牢、織密社會安全網，解決大病患者特殊困難和后顧之憂，給他們帶來希望、帶來溫暖。 考慮到大病保險是一項創(chuàng)新的工作，且我國區(qū)域差異較大，《意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內容、承辦方式和監(jiān)督管理等只提出原則性、框架性要求，地方要先行試點，再逐步推開。已經開展大病保險試點的省份要及時總結經驗，逐步擴大實施范圍。這意味著大病醫(yī)保“商辦”將在全國逐步推開。 針對李克強大病醫(yī)保“商辦”將產生的影響，中投顧問醫(yī)藥行業(yè)研究員許玲妮：“大病醫(yī)保全國化將對商保機構的網絡化起到放大化作用，進而可實質推動城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌。” 據她分析，“大病醫(yī)保‘商辦’將助推全民醫(yī)保計劃的實施，達到提高醫(yī)保辦理效率，降低醫(yī)療費用，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務質量和百姓生活水平的提高。此外，醫(yī)保商業(yè)化改革一方面有利于降低政府財政支出，另一方面可以通過市場競爭倒逼醫(yī)療體制改革。” 此前在河南洛陽、廣東湛江、江蘇江陰等少數地區(qū)試水的大病醫(yī)保商辦，早已“紅紅火火”。作為成熟試點的“湛江模式”，所實行的是與商業(yè)保險機構簽訂協議，明確責任與義務的“分工”。另一試點“洛陽模式”，也由今年5月份起實行了大額補充醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的同步結算。

#大病醫(yī)保 #社會保障 #醫(yī)療保險

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 大病保障和大病保險可否同時享受

摘要：菏澤的李明友說,孩子得了較為嚴重的先心病,在濟南大醫(yī)院做手術花了5萬多元,回家報銷了3萬多,挺好的。但是對于大病保險的政策,李明友提出了疑問。“這次納入大病保險的20種病,和之前新農合的大病一樣,那是不是兩個政策都可以享受呢?我這種自己負擔的2萬元,是不是能再報銷啊?”大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎上，也就是說像新農合，在我該報銷的基礎上，對高額費用進一步保障的制度性安排，也就是說是基本醫(yī)療保障的拓展和延伸。再說白一點就是新農合制度報銷了以后，對患者的自付部分再給予一定比例的報銷，這就是大病保障的補充和延伸了。開展大病保險和新農合的重大疾病保障試點這兩項工作的目的非常明確，就是減輕居民患重大疾病的醫(yī)療費用的負擔。但是兩者的方式不同：一個是從病種入手，一個是從費用入手。衛(wèi)生部先做的20個大病是從病種入手開展的。病種入手和費用入手也各有優(yōu)缺點，從病種入手，臨床路徑比較明確、療效確切、費用可控，但是目前只有20個病種，受益面窄，現階段有些疾病難以納入；按費用入手的好處就是不管什么病種就是公平性好，只要費用高了都可以給你報銷，但是有些病的費用是不可預見的，30萬也能花、100萬也能花，幾百萬也能花出去，那這就存在一個很大的問題就是基金透支的風險。所以各有優(yōu)劣，我們將逐步完善已經開展的大病保障的工作機制，做好既有的大病和大病保險的銜接，優(yōu)先把這20個大病納入大病保險的范圍。

　　中國推大病醫(yī)保新政：報銷比例不低于50%

國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會9月30日正式公布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》。《意見》指出，近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但人民群眾對大病醫(yī)療費用負擔重反映仍較強烈。開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。《意見》指出，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保（合）人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合相銜接；所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50％；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。《意見》指出，通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規(guī)定免征營業(yè)稅。山東省印發(fā)《關于開展新型農村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險工作的意見(試行)》意見提出，2013年，先將嚴重危害群眾健康和影響農村居民生產、生活、給家庭帶來沉重負擔，且療效確切、費用易于控制的20類重大疾病納入大病保險保障范圍，包括兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌等。隨著籌資水平提高逐步擴大保障范圍。據了解，在新農合政策范圍內報銷基礎上，大病保險主要在參合居民患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對新農合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。按照醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高，實際支付比例將不低于50%。其中，高額醫(yī)療費用，以年度全省農村居民人均純收入作為判定標準。合規(guī)醫(yī)療費用，指實際發(fā)生的、符合診療規(guī)范的、治療必需的、合理的醫(yī)療費用。意見規(guī)定，由統籌地區(qū)新農合經辦機構從新農合基金支出戶中直接劃支一定比例或額度，作為新農合大病保險資金，用于購買商業(yè)保險機構大病保險。此外，新農合參保居民還需每人繳納15元，用來購買大病保險。

#大病保障 #大病醫(yī)保

2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊 太平養(yǎng)老保險董事長鄭常勇出席保險行業(yè)年度峰會

摘要：2012中國保險行業(yè)年度峰會于本月初在北京舉行。太平養(yǎng)老保險股份有限公司董事長鄭常勇出席峰會并發(fā)表講話。太平養(yǎng)老保險股份有限公司董事長鄭常勇就保險業(yè)如何促進社保體系的建設這一課題表達了看法。黨的十八大明確提出要多謀民生之利，多解民生之憂，解決民眾最關心、最現實的問題，學有所教、老有所養(yǎng)、病有所依上持續(xù)進展，努力讓人民過上更好的生活。未來十年中央和地方政府必將更加重視和諧社會的建設，更加關注民生，保險業(yè)有望迎來更大的發(fā)展機遇，特別是病有所依，老有所養(yǎng)方面發(fā)揮作用，成為重要的生力軍。作為中央直管的國有保險公司之一，中國太平[14.820.82%]承擔服務國家、服務人民的歷史使命，太平養(yǎng)老將積極參與我國社保體系的建設。鄭常勇表示，大病商辦的準入主體要具有良好的品牌，豐厚的實力，先進的ID系統，可提供具體式服務的條件。保監(jiān)會對實施主體實施嚴格的準入機制。對競標不規(guī)范、服務不達標的予以警告，甚至建立退出機制，防止非理性競爭，提升保險業(yè)的社會形象，把好事辦好。8月份國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會聯合發(fā)布了關于開展城鄉(xiāng)居民大面積保險工作的指導意見正式啟動了城鄉(xiāng)居民大面積保險的商業(yè)化運作，這既是中央政府對商業(yè)保險的認可，對保險業(yè)的信任，也為我國保險的健康持續(xù)發(fā)展注入了強力的合力和生機。大病覆蓋是最廣泛的領域，有人估計保費規(guī)模達到4000億，保險業(yè)要通過誠信、專業(yè)高效服務，切實維護城鄉(xiāng)居民的利益，共同維護好保險業(yè)的形象。一是堅持收支平衡，保本微利的原則，算經濟帳，也要算政治帳，算當前帳，也要算未來帳。服務時效要快，提供一站式集散式服務，讓患者滿意、家屬滿意、讓中央和地方政府滿意。發(fā)揮保險業(yè)在精算支持、價格厘訂、費用管控、行業(yè)監(jiān)管等優(yōu)勢，充分發(fā)揮商業(yè)保險的作用。絕不辜負中央對保險業(yè)的信任。目前保監(jiān)會正抓緊制訂相關的管理辦法，期盼保監(jiān)會為大病商辦的管理細則。改革開放以后我國養(yǎng)老保險體系得到完善，通過現收現付制，基本解決了現階段城市職工退休問題，但我國養(yǎng)老體系也逐步暴露制度性、根本性的問題，一是我國積累的養(yǎng)老金資產跟發(fā)達國家存在巨大的反差，美國的養(yǎng)老金資產有20億美金，占GDP133%，我國只有2.5萬億人民幣，占GDP比重只有5.5%。在世界通行的有基本養(yǎng)老保險、企業(yè)年金和個人商業(yè)補充養(yǎng)老構成的模式中，我國呈現出第一支柱獨大，第二、第三支柱弱小的局面，和發(fā)達國家比存在明顯的反差。三是基本養(yǎng)老保險基金主要配置存款和一年定存，少量買國債，導致基金的收益率難以跑贏通脹。最后鄭常勇提出三點建議，一是大力發(fā)展第二、第三支柱，特別加大企業(yè)年金和個人商業(yè)養(yǎng)老補充稅收優(yōu)惠制度，鼓勵有條件的企事業(yè)單位購買企業(yè)年金和商業(yè)補充養(yǎng)老保險。加快上海市稅收優(yōu)惠制度的試點，總結經驗的基礎上向周邊推廣。二是加大各類社保基金的市場化運作力度，允許企業(yè)年金管理人參與資本運作，適當拓寬資金運作渠道，在確保資金安全渠道下，提高投資收益。據統計2001-2011年全國社保基金理事會的平均收益率是8.4%，2006年到2009年企業(yè)年金的平均收益率達到了10.5%，當然06、07年我們的資本市場非常好，趕上了很好的時光，均大幅高于同期的存款利率和CPI，廣東社保基金委托全國社保基金理事會進行市場化運作就是很好的嘗試。三是加快事業(yè)單位的改制，特別是自主經營、自負盈虧的事業(yè)單位走市場化道路，建立企業(yè)年金計劃，相應減輕政府的財政負擔。盡管基本養(yǎng)老基金有2萬億結余，隨著老齡化的加劇，社保基金的支付壓力越來越凸現，缺口非常大，隨著時間的推移，差異越來越大。國家應從戰(zhàn)略高度來規(guī)劃養(yǎng)老保障體系的建設，組織部際工作小組專題研究現有社保體系的不足，并制訂具有前瞻性應對措施，進一步完善我國社保體系的建設。以上是我個人之見，請各位領導批評指正，最后謝謝各位主持人。我們和太平洋[5.17-1.90%股吧研報](4.81,-0.05,-1.03%)很容易混淆，我這里也做個廣告，中國太平很多人誤以為是太平洋。我們和人保、國壽是同門同祖。
 

#太平養(yǎng)老 #大病醫(yī)保 #社保

2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊 大病保險新政將“保本微利”

摘要：8月30日，中保監(jiān)等六部委聯合發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，針對中國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合參保(合)人大病，建立大病保險制度，并由政府主導、商業(yè)保險機構運營。大病保險實現后，基本醫(yī)保不能報銷的合規(guī)醫(yī)療費用，可以再報銷至少50%。而個人所繳納的保費，并不會額外增加。“大病保險同樣要引用市場機制，通過市場競爭來降低保險公司的承辦費用和管理成本。”保監(jiān)會主席項俊波表示，保監(jiān)會也將通過減免檢測費、保險保證基金、調整大病保險資本要求等措施來降低大病保險運行成本。保監(jiān)會還要求各保險公司要遵循科學定價、審慎定價原則，合理設定利潤上限，基本實現“保本微利”。保險公司應通過風險調節(jié)基金等方式對盈虧情況進行調劑，超出的利潤進入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度。此前，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等部門公布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，明確要在政府主導的原則下，通過向商業(yè)保險機構購買大病保險方式，引入保險機制參與社會保障公共服務，這是醫(yī)改機制方面的重大創(chuàng)新和突破。商業(yè)保險機構承保大病保險須執(zhí)行“收支平衡、保本微利”原則，合理設置利潤上限，并對盈虧情況進行調劑。　　近日，衛(wèi)生部部長陳竺17日在國務院新聞辦舉行的發(fā)布會上說，經過3年多的努力，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項重點改革統籌推進，取得了重大階段性成效。陳竺介紹，公立醫(yī)院改革試點正在2000多家醫(yī)院推進。陳竺說，北京、深圳等試點城市的公立醫(yī)院改革在取消藥品加成、建立全新補償、運行、監(jiān)管機制上取得突破性進展和初步成效。陳竺說，我國衛(wèi)生工作取得積極進展，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系基本形成，疾病防治能力不斷增強，人均期望壽命從2000年的71.4歲提高到2010年的74.8歲。在國新辦的新聞發(fā)布會后，衛(wèi)生部副部長劉謙向記者介紹，有文件要求各地在今年內就開始全面落實大病保險新政。　　大病保險要引入市場機制，通過競爭降低承辦費用和管理成本；同時，保監(jiān)會將采取適當減免監(jiān)管費、保險保障基金、調整大病保險資本要求等措施，降低大病保險運行成本。　　保險業(yè)開展大病保險可以提高統籌層次，放大保障效應，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約，有效降低診療成本。保險業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險，遵循科學定價、審慎定價原則，合理設定利潤上限，并建立風險調節(jié)基金等方式對盈虧情況進行調劑，超出的利潤要進入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度。逐步形成合理的利益激勵和約束機制，保障大病保險制度可持續(xù)運行。　　保監(jiān)會目前正在制定規(guī)范大病保險業(yè)務的通知和大病保險示范產品，細化大病保險相關規(guī)定，統一和規(guī)范服務標準。對違法違規(guī)行為和不正當競爭行為，要依法嚴肅查處，維護市場秩序和參保人合法權益。要嚴格按照相關標準，從嚴把好大病保險市場準入關。

#大病保險 #大病醫(yī)保 #保監(jiān)會

2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊 城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保示范產品出爐 普惠+特惠步入實操階段

摘要：年底將至，大病醫(yī)保成為保險界當下最為熱門的話題。9月19日，保監(jiān)會召開了城鄉(xiāng)居民大病保險工作會，預示著大病醫(yī)保即將成行，而昨日也有報道稱，大病醫(yī)保的實施細則已經下發(fā)到各部門、險企征求意見，并有望在十一國慶節(jié)期間與大家見面。記者昨日獨家獲悉，目前保監(jiān)會已將A、B兩款產品發(fā)至各保險公司，對投保范圍、保險合同成立條件、保險責任、保險金申請與給付等做出明確說明。在產品條款中，各地政府指定的部門為投保人，參保人、被保險人、受益人為當地城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農村居民和民政救助統一的城鄉(xiāng)居民參保（合）人。A款與B款最大的區(qū)別就在于保險責任的差異。參與產品開發(fā)討論的人士解釋，如果地方政府投保A款產品，那么在被保險人醫(yī)療費用超過基本醫(yī)保支付限額后，保險公司按一定比例、一定限額對被保居民進行賠付，而不分具體病種；B款賠付則依據的是在A款產品主體框架基礎上限定了特定病種。所謂特定疾病，是指保險公司與當地基本醫(yī)保主管部門協商后認可的并在保險單上載明的疾病。從A款內容來看，并沒有約定疾病賠付，這意味著由于意外事故導致的住院治療、特定門診等也將有望獲得大病保險的賠付。而B款在保險責任中明確了特定疾病，也就是說在特定疾病之外的醫(yī)療開支將無法獲得保險公司的補償。保險專家分析，大病保險產品責任差別化，可能是出于兩方面的考慮：一是考慮地方政府的承受能力，A款產品的適用及保障范圍明顯較B款產品要廣，其保費應該相對較高，對于專項資金充足的地區(qū)，可以選擇該款產品投保，而一些專項資金緊張的地區(qū)，可以選擇B款產品；二是考慮到不同的市場需求，A款產品雖然適用范圍廣，但保障額度可能會相對較低，而B款產品雖然保障范圍小，但保障額度可能相對較高。在保險金的申請和給付方面，兩款大病保險產品均指出，保險公司應及時一次性通知保險金申請人補充提供有關證明和資料，并依據新保險法設定理賠時限，如收到資料和證明后，十日內做出核定；情形復雜的，將在三十日內做出核定；確定保險責任的，在達到給付保險金的協議后十日內，履行給付保險金的義務等。值得一提的是，兩款大病保險在遵循“保本微利、收支平衡”方面，明確設定了平滑機制和指標，建立風險調節(jié)基金。一旦大病保險的賠付超出了預定比例，超支部分將由風險調節(jié)基金和地方政府部門進行補償，而如果節(jié)約超過一定額度將計入風險調節(jié)基金。風險調節(jié)基金由保險公司管理并定期向政府部門報告，僅用于超賠部分的補償，不得挪做他用。一保險公司團險負責人表示，目前示范條款仍在征求意見階段，不過修改并不會太大。未來，各保險公司在招投標時將依據當地醫(yī)療保險經驗數據及被保險人信息設計產品，其中將標注保險金額、保費、賠付比例等。實際支付比例不低于50%最近兩個月，居民大病保險試點可謂動作頻頻。8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委聯合下發(fā)了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（下稱《意見》），要求各地精心部署，先行先試。緊接著，9月3日，國務院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議”，貫徹落實《意見》。9月19日，保監(jiān)會也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”。“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”下發(fā)了《關于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的通知》（下稱《通知》），從大病標準、經營條件、產品開發(fā)、風險把控等多方面進行明確規(guī)范。《通知》規(guī)定，參與大病保險的保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內公司凈資產不低于50億元，償付能力滿足相關規(guī)定，在國內經營健康險業(yè)務在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關服務網絡建設、專職人員配備、風險管理設定等。《通知》還要求，保險公司開展大病保險時應合理設定利潤上限，并建立風險調節(jié)基金等方式對盈虧情況進行調劑，超出的利潤進入基金池。在一個協議期內，雙方可根據當年經營情況，調整下年度保費，同時不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。保障水平方面，《意見》則要求，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。“普惠”邁向“普惠+特惠”保監(jiān)會主席項俊波強調，保險業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險。他透露，保監(jiān)會將適當減免監(jiān)管費、保險保障基金，調整大病保險資本要求等降低大病保險運行成本。另外，為了鼓勵符合條件的商業(yè)保險公司積極參與并杜絕短期行為，按現行規(guī)定，大病保險的保費收入免征營業(yè)稅；且一旦中標，合作期限原則不低于3年。華泰證券分析師認為，大病商業(yè)保險工作的啟動意味著，我國醫(yī)保體系覆蓋13億人之后，要從“普惠”邁向“普惠+特惠”，即基本醫(yī)保參保人員在無需增加新負擔的情況下，對于患大病時產生的大額自付醫(yī)療費用，無論是醫(yī)保政策內的個人自付費用，還是醫(yī)保政策外的自費費用，都可以得到商業(yè)保險公司的“二次補償”。雖然資金投入較少，但是可有效減輕大病患者家庭負擔，杠桿撬動更多被壓抑的需求釋放。 

#大病醫(yī)保 #保險產品

2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊 城市反哺農村 大病醫(yī)保面臨三年之癢

摘要：從8月份《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導意見》初次亮相以來，號稱“城市反哺農村”的大病醫(yī)保便備受社會各界關注。其籌資是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度，但據有關人士估計，三年之內，全國新農合的統籌基金就將用完，屆時，大病醫(yī)保將如何度過三年之癢？據悉，大病醫(yī)保的實施細則將在國慶后出臺，業(yè)內人士預計，具體的籌資辦法應該基本劃定在《指導意見》顯示的途徑內，即基金有結余的地區(qū)利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合年度籌資時解決資金來源，逐步完善籌資機制。雖然新農合資金一向結余較多，但據測算，如果大病醫(yī)保的籌資水平為40元/人，那么全國新農合的統籌基金三年就將用完。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的情況也不見得樂觀。雖然其制度設計中預先就搭載了大病醫(yī)保的有關條款，此次暫時不需要額外支出，但在人社部否認了醫(yī)保基金個人繳納比例提高傳聞的情況下，背負著報銷目錄擴容、大病醫(yī)保籌資等重壓的醫(yī)保基金，將不得不另辟蹊徑應對支付困境。確切消息稱，2011年上海和北京的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金都已出現收不抵支。中國社科院一項有關測算得出初步結論稱，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將在2017年出現普遍赤字，也就是二線以上城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金將無法做到當年平衡。顯然，隨著醫(yī)保基金支出壓力增大，醫(yī)療費用控制就尤為迫切。自2011年下半年開始，本輪新醫(yī)改日益把醫(yī)療費用控制擺上顯要位置，支付方式改革的重要性也日益迫切。然而總額預付的先天不足，既無法管控到目錄外支出和自費病人的花銷，另一方面，按病種付費卻因其數據要求高、測算復雜，試點工作進展緩慢。控制醫(yī)療費用，無論對于醫(yī)療機構，還是對于醫(yī)保基金，都成為一柄達摩克利斯之劍。

　　醫(yī)保基金穿底鏡像

國務院醫(yī)改辦曾針對居民醫(yī)保和新農合抽取1億人樣本調研，測算出大病發(fā)生概率為0.2%-0.4%，即三四百萬人口規(guī)模的地級市，醫(yī)療費用超過20萬元的個案一年不超過5例。由此測算下來，平均每人每年從醫(yī)保基金拿出40元，即可保障大病。據統計，新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基金累計結余1300多億元，可以應付未來三年的籌資需求。但是，三年后的資金來源不得而知。雖然財政每年都在增加對居民醫(yī)保和新農合的補貼，但醫(yī)療費用也平均每年以15%的速度增加。基本醫(yī)保基金的當年結余率近幾年來又一直在有意降低，僅僅依靠累計結余并不足為長遠之計。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的狀況也不容樂觀。《2011年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統計公報》披露，截至2011年末，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統籌基金累計結存4015億元(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結存497億元)，個人賬戶積累2165億元。看似充足的數字背后暗藏隱憂。隨著“擴面”工作的基本完成，基金的增量部分越來越少；人社部此次辟謠了籌資比例提高的傳聞，也進一步證實未來城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的總盤子基本固定。然而基金的支出卻會不斷增長。一方面是隨醫(yī)療費用“水漲船高”，另一方面城鎮(zhèn)職工醫(yī)保一直是“單基數繳費”，也就是在職人員繳納而退休人員不繳。醫(yī)保改革全國試點、江蘇鎮(zhèn)江人社局醫(yī)保處王翔透露，當地的供養(yǎng)比(退休人員相對于在職人員的比例)已超過2.1，江蘇全省的平均數更高達3.17。另外不容忽視的是，從機關事業(yè)單位退休的參保人員，其繳費基數遠高于企業(yè)人員，以鎮(zhèn)江為例，前者僅為1617元/月，后者達5000元/月。當從統籌基金中劃撥同樣的比例以形成個人賬戶時，前者對統籌基金的占用遠遠超過后者。有統計顯示，退休人員的平均醫(yī)保基金花費是在職人員的三倍。多位實操及理論界人士擔心，在人口老齡化比較嚴重以及青壯年人口大量流出的地區(qū)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金將難以承受。人社部的政策研究專家表示，如果依據上述估算，把退休人員的籌資標準提高為在職人員的3倍，這顯然不現實，而如果提高得少則所起作用有限，因此“單基數繳費”的現狀暫時看不到改變。醫(yī)保基金的捉襟見肘，首先從優(yōu)質醫(yī)療資源豐富，以及基金管理水平高因而結余較少的地區(qū)體現出來。上海有關醫(yī)保專家曾透露，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的統籌部分已經透支，目前靠挪用個人賬戶資金在支撐。不過上海官方對此予以否認。鎮(zhèn)江作為全國最早建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的城市，較長的積累期曾留下較多基金結余，但在多種支付壓力下，去年統籌部分已出現當年虧損，開始“吃老本”。另據了解，江蘇省多個地方的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也已連續(xù)幾年超支，在用歷年結余甚至風險基金支撐。

　　非戶籍人參保暫補缺口

在支付壓力日益增加的時候，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保獲得了一筆“雪中送炭”的資金注入：上海市外來人員綜合保險中的有關部分。上海市規(guī)定，在本地務工或經商，但不具有本地常住戶籍的外地人員，都應當參加綜合保險。綜合保險包括工傷保險、住院醫(yī)療和老年補助三項待遇。上海市社科院研究員胡蘇云向記者透露，上海新近決定把這筆資金交由上海人社局統一管理，其中住院醫(yī)療和老年補助的資金，分別注入人社局管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保賬戶和養(yǎng)老賬戶。第六次全國人口普查的數據顯示，外來人口與上海戶籍人口比已達2：3，因此雖然外來人員綜合保險的籌資水平很低，但資金總額相當可觀。尤其是考慮到17-43歲年齡段的青壯年人口中，每歲組都是外來人口比上海戶籍人口多，而現在無論是醫(yī)保基金還是養(yǎng)老金，跨省的轉移接續(xù)實際上都還不可能實現，當這批人返鄉(xiāng)時，他們所繳納的統籌基金就被留在了上海，客觀上補貼了當地人口。胡蘇云告訴記者，由于綜合保險資金的注入，上海的社保基金已從最近幾年的當年收不抵支一躍扭虧為盈。在此次全國開展大病醫(yī)保中被奉為藍本的太倉模式，也存在著外地勞動人口對當地戶籍人口的補貼。太倉醫(yī)保基金結算中心的數據顯示，當地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人數為40多萬，其中公務員和國有事業(yè)單位職工參保人員共約3萬人，而太倉國有企業(yè)很少，且有一部分垂直系統管理的企業(yè)不在當地參保，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保主體是民營企業(yè)職工。另有數據顯示，太倉外來人口47.7萬人，其中青壯年約占90%。綜合以上數據不難推斷，外來勞動力人口是當地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的一大參保主體，他們對本地參保者存在著事實上的補貼作用。值得一提的是，太倉新農合已與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌且統一由人社部門管理，這種制度上的高度一體化，成就了當地大病補充醫(yī)保中“城市反哺農村”的制度設計。具體而言，太倉大病補充醫(yī)保實行差異化繳費和公平化待遇，城鎮(zhèn)職工繳費占總保費的比例為83%，居民繳費占17%。但職工群體所獲補償金額為總金額的48%，居民為52%，居民實際報銷比例的提高也高于職工群體。太倉人社局局長陸俊指出，上述過程實際上也是一種“二次分配”。毋庸諱言，在這種對弱勢群體和農村人口的傾斜中，外來人口作了不小的貢獻。對此，太倉醫(yī)保結算中心主任錢瑛琦認為，外來人口繳費年限少，且繳費基數往往偏低，但參保后的基本醫(yī)保、特別是大病醫(yī)保待遇與戶籍人口相同，因此他們也享受到了制度的好處，不能完全說是對他們不公平。誠如錢瑛琦所言，外來人口的所謂“反哺”在發(fā)達的人口流入地區(qū)普遍存在。但從長遠來看，社保的統籌層次將不斷提高，跨統籌區(qū)乃至跨省的轉移接續(xù)工作也將不斷推進，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的支付壓力，還需要尋找更為可持續(xù)的解決之道。

　　大病醫(yī)保新契機 200億資金注入 團險業(yè)務成大病醫(yī)保最大受益者之一

消息人士透露，日前保監(jiān)會召集了8家保險公司進行討論，包括國壽、平安、太保、人保、陽光等。“但最終批復參與大病醫(yī)保資格可能要到年底。”而大病醫(yī)保的推出，團體險業(yè)務無疑是最大的受益者之一。團體險是指保險公司以一份保險合同為已存在的某團體內多位成員承擔保險責任的業(yè)務。在我國恢復保險業(yè)務之初，曾是保險業(yè)的主要業(yè)務組成部分。發(fā)展至今，主要險種包括團體醫(yī)療健康保險、團體意外保險以及少量的團體壽險產品。但隨著個人保險業(yè)務的興起，在保險公司中的地位開始降低。“目前全行業(yè)整體團體險保費規(guī)模在300億元左右。大病醫(yī)保新政并沒有對保費繳納標準有統一規(guī)定，而是由各地根據情況具體設定。假設按照每人50元的保費收入計，全國13億人民保費收入將達到650億元。”某壽險公司團體險負責人如此預測，由于明年是第一年施行，各地推動速度可能不一樣，所以保守估計，明年或有200億元的保費收入入賬。這位負責人表示，在人員配備等方面，保險公司現有的團體險隊伍基本夠用，不需要增加太多投入。實際上，多家保險公司在承辦大病醫(yī)保方面已有不少經驗。除了人保健康險的湛江模式、太保壽險的江陰模式等常見諸報端的范例外，陽光保險相關負責人也向《中國經營報》記者介紹了陽光與襄陽市政府合作的“襄陽模式”：由襄陽當地醫(yī)保基金籌資每人20元，城鎮(zhèn)居民患病支付合理費用超過3萬元，超出部分將由陽光保險按一定的比例支付，公司支付封頂為9萬元。除大病醫(yī)保外，稅延型養(yǎng)老保險若能推出，也或將為團體險帶來機會。“個人稅延型養(yǎng)老保險應該由團險渠道來做，但它嚴格意義上說不是團體險，實質上是個人保險，所以也可能會成立獨立團隊。”上述壽險公司團體險負責人表示。“波士頓咨詢公司曾預測中國團體險市場規(guī)模會很快突破千億元。”美國大都會集團執(zhí)行副總裁和全球員工福利業(yè)務負責人Maria R Morris稱，毫無疑問中國是一個巨大的團體險市場，因為目前中國中小企業(yè)達1100多萬戶，占全國實有企業(yè)總數的99%以上。也因此，中美聯泰大都會將客戶定位在中小企業(yè)。但有了險企助陣，并不意味著大病醫(yī)保可以順利度過三年之癢。新農合基金如何順利運作、未來是否能夠滿足農村龐大的醫(yī)保要求，還是一個未知數。但無論怎樣，大病醫(yī)保的出臺還是讓人看到行業(yè)的一絲曙光，我們也期待大病醫(yī)保能夠走得更遠、更好。

#大病醫(yī)保 #醫(yī)療保險 #大病保險

2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊 大病醫(yī)療保險補充現行社保不足 多省已出方案

摘要：十八屆三中全會《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》對社會保障和民眾福利提出諸多改革措施，引起社會廣泛關注。22日，人力資源和社會保障部社會保障研究所所長金維剛在做客中新網視頻直播間時表示，去年六部委出臺了關于建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險補充社保的相關文件，全國正在開展這方面的試點，現在已有25省出臺了試點方案，同時有59個地方，市一級相關單位已開始進入試點階段。金維剛表示，大病醫(yī)療保險政策的出臺跟城鄉(xiāng)醫(yī)療保險有關，現行制度因為有一個支付限額，就是住院后，當費用達到一定程度，超出部分可能需要個人支付，限額之內由基金支付。這對一些大病來講費用比較高，特別是其中有些藥品屬于自費藥，這對一些患者和家庭來說，會在經濟上會產生很大壓力，甚至出現因病治停的問題。金維剛介紹說，在去年大病保險政策出臺之前，全國已經有200多個城市進行了這方面的探索。這項制度從目前運行情況來看，應該說它在提高大病的保障水平，幫助患者及其家庭抵御這種大病風險方面還是起到非常重要的作用。

大病醫(yī)療保險社保——相關資訊

廣州：2015年實現大病醫(yī)療保險以完善社保制度

明年，廣州市新農合將實施統一的籌資和待遇標準，為2015年整合新農合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，實現“大病醫(yī)保”做準備。昨日，廣州市人社局微博貼出長微博表示，力爭在破除城鄉(xiāng)二元結構、實現社會保險一體化方面實現更大突破。按照計劃，廣州將于2015年實現居民醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統籌的目標，市人社局表示，廣州將分三步推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統籌。第一步，今年完成廣州“五區(qū)一市”（白云區(qū)、花都區(qū)、番禺區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)、增城市）新農合制度之間及與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度之間的差異分析。第二步，明年廣州將實現統一的新農合籌資和待遇標準，并逐步規(guī)范經辦管理工作。根據城鄉(xiāng)統籌的工作思路同步對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保模式、參保年度等進行調整。第三步，2015年，將新農合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度整合為廣州市城鄉(xiāng)居民社會保險制度。

2013年大病醫(yī)保多少錢？

每個地方的收費標準不一樣，最好可以登陸當地的社保局網站查詢，或者撥打社保電話查詢，去社保局辦理查詢業(yè)務等途徑，具體了解大病醫(yī)保的繳費標準，一般而言，政府每年會從當年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負擔。大病保險籌資標準將根據經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補償水平和大病保險保障水平等因素，實行動態(tài)調整。

#醫(yī)療保險 #社會保險 #大病醫(yī)保

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 大病醫(yī)保升級 重疾保障不可缺

摘要：大病保險又推新政了！大病保險新政的推出在一定程度上減輕了大病患者的經濟壓力，再加上商業(yè)重大疾病險的補充，加大了對消費者的保障。針對“一人得大病，全家陷困境”的突出問題， 8月底六部委發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》。9月初，衛(wèi)生部表示今年要全面推出尿毒癥等8類大病保障，在三分之一左右的統籌地區(qū)將肺癌等12類大病納入保障和救助試點。保險專家表示，醫(yī)保政策的密集出臺，其背景之一就是重疾發(fā)病率的居高不下，而大眾的健康保險保障又嚴重缺失，高額的醫(yī)療費用已成為普通家庭致貧的重要因素。大病醫(yī)保新政的推出，提高了個人就醫(yī)診療費用方面的保障力度。不過，有人疑問，既然醫(yī)保已經升級，還有何必要購買商業(yè)重大疾病險？特別是有些福利比較好的單位，還為員工投保補充醫(yī)療保險，對個人來說，保障不是已經很充分了嗎？問：我已經有社保作為基礎，現在又有醫(yī)保新政推出，報銷比例提高，還需額外購買商業(yè)重疾險嗎？保額多少合適？答：我國現行社保醫(yī)療是"保而不包"，不能滿足重大疾病治療費用開支。即便《指導意見》提出將對醫(yī)保報銷后個人負擔的部分二次報銷，但仍有報銷比例限制，況且一些自費藥（如新藥、特效藥、進口藥）及后續(xù)的護理費、營養(yǎng)費、誤工費等都不能在社保體系內得到賠付。這部分的自付費用高達數萬元到幾十萬元。而商業(yè)重疾險確診即可賠付，通過購買商業(yè)醫(yī)療保險，把風險轉移給保險公司來解決自己的后顧之憂，已成為越來越普遍的方式。現在人均重大疾病醫(yī)療支出已超過10萬元，惡性腫瘤平均治療費用達到15萬元，如一些常見重大疾病中，惡性腫瘤的治療康復費用為12萬-50萬元，急性心肌梗塞的治療康復費用為10萬-30萬元。所以，重大疾病保險的保額至少在10萬元，建議20萬元以上為好。問：單位有補充醫(yī)療保險，還需要重大疾病保險嗎？答：這要從兩方面考慮，第一，先判斷單位補充的重大疾病保額是否充足，再決定是否要進一步補充商業(yè)重疾險。第二，如果發(fā)生重大疾病，是否還能勝任或承受現在的工作壓力？收入損失會有多大？生活中，很多人在得病后因為不想失去收入來源，可能稍微好轉又投入緊張的工作，結果導致疾病惡化。越是收入高地位高的人，收入的潛在損失越大，所以建議至少為自己準備5年的生活費用作為重大疾病發(fā)生時的收入補償。商業(yè)保險給付的保險金恰可彌補患病期間的收入損失，并可用于因病休養(yǎng)期間的額外生活費用。問：該何時購買重疾險？答：人生旅途中有諸多未知與不確定，因此添置保障要趁年輕，趁健康，及早買，這也是對自己和家庭負責任的表現。"當下"是買保險的最佳時機，買保險是不應該"等"的，即便是目前經濟實力有限的年輕人，也應及早規(guī)劃。雖然有些人現在看起來很健康，但重大疾病一般都有一定的潛伏期和隱蔽性，而且，很多商業(yè)重大疾病保險是返還型的，如果在保險合同期滿時沒有罹患重大疾病，保險公司將給付滿期保險金，可作為一筆可觀的養(yǎng)老金使用，真正做到有病防病，無病養(yǎng)老。

　　添置重疾險仍然很重要

說到這個問題時，首先要明確兩個概念：醫(yī)保和商業(yè)保險。醫(yī)保全稱是醫(yī)療社會保險，它與養(yǎng)老社會保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險一起組成社會保險即人們常說的社保，醫(yī)保是社會保障制度的重要組成部分，是通過國家強制力執(zhí)行的經濟制度。而商業(yè)保險是由專門的保險公司經營，通過與當事人自愿締結保險合同關系，投保人根據合同約定向保險公司支付保險費，保險公司根據合同約定承擔給付保險金的責任。例如重大疾病保險就是指由保險公司經辦的以特定重大疾病為保障范圍，當被保險人患有合同約定的疾病時，由保險公司對其所花醫(yī)療費用按保險合同約定給予補償的商業(yè)保險行為。從以上可以看出，醫(yī)保是一種社會保障制度，它可以解決我們基本的醫(yī)療費用需求，即便這次新政的推出，也是有一定的報銷比例存在；商業(yè)保險是一種商業(yè)行為，保險合同約定的情況出現即支付保險金給被保險人，它是對醫(yī)保補償范圍及額度的有益補充。

　　重疾險多少保額合適？

近年來，重大疾病治療費用逐年攀升，醫(yī)療支出水漲船高，成為我們生命中不可承受之重。而且，重大疾病除了直接的治療費用外，還會引發(fā)看護費、營養(yǎng)費、恢復費用、后續(xù)治療費用等巨額開支，以及長時期的收入損失。一旦家庭成員罹患重大疾病，就將給家庭經濟帶來巨大的財務危機，使家庭因病致貧或因病返貧。而我國現行社保醫(yī)療是“保而不包”的，并不能滿足重大疾病治療費用開支。即便此次《指導意見》提出將對醫(yī)保報銷后個人負擔的部分進行二次報銷，但是仍然有報銷比例的限制，比例大概在50%~70%,況且一些自費藥以及后續(xù)的護理費、營養(yǎng)費、誤工費等都不能在社保體系內得到賠付。另一方面，大病保險《指導意見》主體針對城鄉(xiāng)居民，卻并沒有涵蓋城鎮(zhèn)職工在內。而商業(yè)重疾險確診即可賠付，無疑是社保醫(yī)療的有力補充。通過購買商業(yè)醫(yī)療保險，把風險轉移給保險公司來解決自己的后顧之憂已成為越來越普遍的方式。此外，無論意外身故還是疾病身故，醫(yī)保只是返還當時個人賬戶中不多的金額，而重大疾病保險則是按合同約定全額賠付。至于多少保額合適，鑒于人均重大疾病醫(yī)療高昂，所以重大疾病保險的保額至少在10萬元以上。附：常見重大疾病醫(yī)療費用 (單位:元 )疾病種類 治療康復費用 備注惡性腫瘤 12-50萬 CT、伽馬刀、核磁共振等治療項目為社保不報銷或部分報銷項目，同時80%以上進口特效藥不在社保醫(yī)療報銷范圍內急性心肌梗塞 10-30萬 需要長期的藥物治療和康復治療腦中風后遺癥 10-40萬 需要長期護理和藥物治療重大器官移植術或造血干細胞移植術 20-50萬 心臟移植、肺臟移植不屬于社保報銷項目，器官移植后均需終身服用抗排斥藥物冠狀動脈搭橋術 10-30萬 冠狀動脈造影屬于社保部分費用報銷項目，搭橋每條橋4萬元，需長期藥物治療和康復治療終末期腎病 10萬/年 換腎或長期依賴透析療法，透析費用屬于社保部分報銷項目良性腦腫瘤 5-25萬 需要長期的診療及藥物治療重型再生障礙性貧血 15-40萬 骨髓移植及長期藥物治療

　　有補充醫(yī)療險還需要重疾險嗎

這里要考慮兩方面，第一是單位補充的重大疾病保額是否充足，風險來臨時是否夠用？這個問題前面已提到，這里不再贅述；第二是如果發(fā)生重大疾病，是否還能勝任或承受現在的工作壓力？收入損失會有多大？實際經驗中，很多人在得病之后因為不想失去收入來源，可能稍微好轉又投入緊張的工作中，結果導致疾病惡化。越是收入高地位高的人，收入的潛在損失越大，所以建議至少要為自己準備5年的生活費用作為重大疾病發(fā)生時的收入補償。這樣可以安心靜養(yǎng)5年，康復的概率會高很多。商業(yè)保險給付的保險金可以彌補患病期間的收入損失，并可用于因病休養(yǎng)期間的額外生活費用。

　　我該在何時購買重疾險？

人生是一連串未知與不確定，我們永遠不知道“風險”與“明天”哪個會先到。所以添置保障要趁年輕，趁健康，越早買，這是對自己和家庭負責人的表現。即便是目前經濟實力有限的年輕客戶，也應及早規(guī)劃。

#大病醫(yī)保 #重疾險

2024-12-02 17:53:05

健康保險知識 大病醫(yī)保普惠群眾 專家稱重疾險仍不可或缺

摘要：日前，中國保監(jiān)會針對大病醫(yī)保問題召開城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保工作大會，并擬定了大病醫(yī)保的示范產品和實施細則。自此，大病醫(yī)保正式與大家見面。同時，保險專家也稱，盡管大病保險解決了不少問題，但重疾險仍不可或缺。大病醫(yī)保的最重要的目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。除了實際支付比例不低于50%之外，還將按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。大病醫(yī)保原則上不設置最高支付限額，可以說是突破了原來的社會醫(yī)保慣例，對于重病患者來說，無疑是雪中送炭。因為對于一些兇險的病種，比如癌癥、尿毒癥等等，十幾萬、幾十萬甚至上百萬的醫(yī)療費，并不少見。一旦有一位家庭成員患上了如此大病，整個家庭的經濟便會因此被拖垮。取消最高支付限額，就等于給參保病人一個承諾，也是重病家庭的最后依靠。比如在廣州，職工醫(yī)保的年度最高支付限額為34.5萬，加上15萬的重大疾病醫(yī)療補助金，最高報銷額度達到49.5萬。居民醫(yī)保因為繳費相對較低，所以最高支付限額標準也較低，但已經從2008年的8萬元提高到現在的20.6萬元。新農合的繳費就更低，最高支付限額也低，比如番禺的新農合的最高報銷比例是15萬。按照人社部副部長胡曉義提出的今年“居民醫(yī)保政策范圍內的基金最高支付限額提高到不低于6萬元的任務”，廣州已經遠遠超標。突破最高支付限額的病人雖然不多，但是數量也不少。那么，取消最高支付限額之后，真正的受益人群有多少？廣州市人力資源和社會保障局醫(yī)保處處長張學文同樣向記者表示，受益人群還是很少，從職工醫(yī)保來說，當前超出支付限額的比例只有0.2%。居民醫(yī)保因為支付限額低，比例稍微高一些，大約占病人比例的1%~2%。而如果以參保人數為基數的話，不超過1%。那么，是不是醫(yī)保可以報銷大病費用，老百姓就不必投保商業(yè)重疾險呢？本報記者就此采訪了相關保險專家。大病醫(yī)保費用保障缺口大近年來，重大疾病治療費用逐年攀升，醫(yī)療支出水漲船高，成為老百姓生命中不可承受之重。來自衛(wèi)生部的數據顯示：我國人均重大疾病醫(yī)療支出已超過10萬元，惡性腫瘤平均治療費用達到15萬元。而且，重大疾病除了直接的治療費用外，還會引發(fā)看護費、營養(yǎng)費、恢復費用、后續(xù)治療費用等巨額開支，以及長時期的收入損失。一旦家庭成員罹患重大疾病，就將給家庭經濟帶來巨大的財務危機，使家庭因病致貧或因病返貧。理財顧問趙先生告訴記者，我國現行社保醫(yī)療是“保而不包”的，并不能滿足重大疾病治療費用開支。即便即將推廣的大病醫(yī)保，也只是對醫(yī)保報銷后個人負擔的部分進行二次報銷，仍然有報銷比例的限制，況且一些自費藥、檢查和材料費，以及后續(xù)的護理費、營養(yǎng)費、誤工費等，不能在社保體系內得到賠付。專家也指出，重疾發(fā)病率較高，人生一世罹患重疾比例達72.18%。而在腫瘤專科醫(yī)院，自費藥的比例甚至高達90%。因此，大病費用保障缺口較大。北京某醫(yī)院醫(yī)師對記者表示，根據臨床觀察，經過治療后的癌癥患者，病情復發(fā)和轉移通常發(fā)生在5年之內。如果癌癥患者經過治療能夠生存5年以上，即可認為已經達到“根治”。因此，在長達數年的時間里，患者都無法正常工作，其間收入的減少和術后調養(yǎng)費用的增加，都將給家庭的正常生活帶來巨大的負擔。商業(yè)重疾險不可或缺一些商業(yè)重疾險的投保人在聽到國家出臺大病醫(yī)保新政時，認為自己花費在商業(yè)重疾險上的錢相當于浪費了。新華人壽保險專家王英生認為，這種想法是不切合實際的。因為，無論是對于僅擁有社保的投保人來說，還是對于擁有社保和商業(yè)重疾險雙重保障的投保人來說，國家此次出臺的大病保險方面的新政策，都只是一種補充保障。無論是處于何種情況，商業(yè)重疾險都是必要而充足的保障，而非畫蛇添足。王英生說，社保是報銷型保險，這就意味著，投保人出險后，不會立即得到賠付，巨額的醫(yī)療費用要先由自己承擔。并且，最后得到社保的給付也并非是全額買單。與之不同，商業(yè)重疾險的給付方式是一次性全額給付，投保人一經確診為保險責任范圍內的重大疾病，無論投保人醫(yī)療費用的花銷是多少，保險公司都按照保額一次性支付，確保投保人不會陷入無錢看病的窘境。趙先生則表示，此次大病醫(yī)保新政并沒有涵蓋城鎮(zhèn)職工在內，因此，上班族人群還需要另購買一份商業(yè)重疾險來為日后的重疾埋單。商業(yè)重疾險新品扎堆 消費者要按需選擇據了解，與社保相比，商業(yè)重疾險的投保方式顯得更為靈活。從保額、保費的角度來說，客戶可以根據經濟條件按需選擇。趙先生建議，鑒于人均重大疾病醫(yī)療支出已超過10萬元，所以重大疾病保險的保額至少在10萬以上，建議20萬元以上為好。另外，由于年齡越大發(fā)生重大疾病的風險越高，因此最好購買保障終身的重疾險，不僅不受時間的限制，而且可以確保賠付。“重疾險實際上越年輕買越便宜。”中荷人壽保險專家表示，“在年輕時購買，保障時間對應越長，價格越便宜。”記者咨詢后發(fā)現，以某款保障型重疾險為例，25歲女性購買20萬元保額，年繳費6400元，繳費20年，若35歲女性購買同樣保額的產品，需年繳費7000元。保險專家提醒，消費者選購重疾險時，應主要關注以下幾點。一是保障范圍，并不是合同約定的疾病種類越多越好，而是要看保障范圍內是否包括比較常見或容易發(fā)生的疾病；二是觀察期，這個時間段越短越好；三是產品的附加功能，如是否分紅；四是認真閱讀保險條款。大病醫(yī)保與重疾險有五大不同大病醫(yī)保作為社保的重要制度，在保險屬性、對象、繳費方式及賠付方式等幾方面，與商業(yè)重疾險存在諸多差異。第一，大病醫(yī)保是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，屬于社會保險范疇，具有保障性，不以盈利為目的。而商業(yè)重疾險屬于商業(yè)保險范疇，是社會醫(yī)療保障體系的重要組成部分。第二，大病醫(yī)保保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保(合)人，而商業(yè)重疾險的對象是自然人，自愿投保，只要投保人及被保險人符合保險公司的規(guī)定，并愿意履行合同條款即可。第三，大病醫(yī)保的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合相銜接，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合提供基本醫(yī)療保障基礎上，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。而商業(yè)重疾險是按照商業(yè)保險公司條款約定，被保險人罹患合同約定的重大疾病病種后即可申請賠付。第四，大病醫(yī)保所需資金，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農合基金中劃撥，原則上不再額外增加群眾個人繳費負擔，而商業(yè)重疾險完全是由投保個人負擔。第五，大病醫(yī)保的報銷前提是參保人產生了實際住院花銷且發(fā)生了高額醫(yī)療費用，而商業(yè)重疾險是等待期后被保險人患條款約定的重大疾病后，憑相關醫(yī)學證明材料即可申請重大疾病保險金。重疾險選購小貼士重疾險消費型與返還型目前，保險公司推出的重疾險主要包括返還型的長期保險和消費型的短期保險。返還型重疾險類似于 “壽險+重疾責任”，每年所繳保費一樣，保障時間可長達20年、30年或者終身，如果沒有出險則到期可返還繳納的保費。消費型重疾險的保險期則通常為1年或5年，需通過不斷地續(xù)保來延長保險期，繳納的保費無論是否出險都不返還。一般情況下，返還型重疾險作為主險出售，也有些公司會附加上分紅等功能；消費型重疾險則通常是附加險。保費PK：消費型重疾險保費便宜，但會隨年齡增長而增加；返還型重疾險保費較高，但年繳費固定。保障PK：兩者保障內容相同。消費型重疾險到期要續(xù)保和核保，隨著年齡增長或出險情況的變化，投保人遭遇拒保和保費增加的可能性較大，而且各保險公司也較少承保超過55歲的客戶投保重疾險。返還型重疾險則無需續(xù)保和核保。投保PK：消費型重疾險適宜經濟狀況欠佳或投資能力極強并能保證儲蓄的年輕人，35歲尤其是40歲以上的人群，在消費型產品保費的優(yōu)勢降低而身體健康風險也增大的時候，應該提高返還型產品投保比例，逐漸替代消費型產品。

#大病醫(yī)保 #重疾險 #社會保險

2024-09-03 16:23:22

認識保險 2015年廣州將啟動大病醫(yī)保

摘要：從明年1月1日起，廣州將正式實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(下稱“城鄉(xiāng)醫(yī)保”)，通過整合目前實施的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及新農合政策，實現近500萬參保人群在醫(yī)保待遇的無縫對接。同時，備受市民關注的“大病醫(yī)保”政策也將同時啟動，進一步提高參保人的醫(yī)療保障水平。2014年9月1日-12月31日為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保過渡期按照計劃，從明年1月1日起，廣州將正式實施城鄉(xiāng)醫(yī)保，將目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及新農合合并，實現近500萬參保人群的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本醫(yī)療待遇給付經辦整合工作，實現待遇給付無縫對接。據介紹，當前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度為當年的9月1日至次年的8月31日，而廣州市的新農合年度為自然年度(每年1月1日至12月31日)，居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統籌后，“自然年度”將作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度。為順利推進2015城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，從今年9月1日至12月31日這個時間段將作為過渡期，過渡期間如何參保繳費，市醫(yī)保局將會作出最優(yōu)方案，屆時一并向市民作宣傳指引。但他同時表示，“參保人待遇水平將不受影響。”廣州將啟動大病醫(yī)保在此基礎上，還將同時啟動廣州市的大病醫(yī)療保險，進一步提高參保人的醫(yī)療保障水平。此前，居民大病醫(yī)保由于涉及到全市近500萬參保人的醫(yī)療待遇而備受社會關注。大病醫(yī)保的啟動可能會涉及到城鄉(xiāng)醫(yī)保參保繳費的調整，今后城鄉(xiāng)醫(yī)保的繳費可能將不區(qū)分檔次，而且待遇上將有所調整，具體的政策將于近期公開征求社會公眾意見。據最新公布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，開展城鄉(xiāng)居民大病保險，以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。月底繳費參保了，為何月初醫(yī)保待遇會停？由于醫(yī)療保險費征收從劃扣至系統到賬，需要經過省地稅、市地稅、市醫(yī)保局三個系統的處理，這三個環(huán)節(jié)的處理是確保醫(yī)療保險費的征收正確，避免出現基金支付錯誤的保障，因此需要三至四天左右的時間，如果參保人繳費時間在月底最后幾天，則有可能在月初的幾天由于繳費信息尚未通過審核進入醫(yī)保系統導致待遇凍結。為此，市醫(yī)保局建議，用人單位、參保人盡量在每月25日前完成申報、繳費工作，避免影響參保人待遇享受。廣州醫(yī)保定點醫(yī)療機構7月起分4級管理《廣州市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理辦法》(以下簡稱《辦法》)將于今年7月1日起實施。屆時，全市醫(yī)療保險統籌區(qū)內開展門診及住院醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構將納入分級管理范圍。評級將與醫(yī)療費用等因素相掛鉤，最終按4個等級實施管理。據了解，廣州市人社部門主管定點醫(yī)療機構分級管理(以下簡稱“分級管理”)工作，分級管理具體事務由廣州市醫(yī)保經辦機構負責。分級管理工作堅持日常考核和年度考核相結合原則。其中市醫(yī)保經辦機構重點監(jiān)控無級別定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理情況。根據等級評定結果，將定點醫(yī)療機構按AAA級、AA級、A級、無級別四個等級實施管理。AAA級定點醫(yī)療機構的數量不超過參評定點醫(yī)療機構總數的15%，AA級定點醫(yī)療機構的數量不超過參評定點醫(yī)療機構總數的60%。不過，定點醫(yī)療機構分級管理的等級評定與醫(yī)療機構等級和屬性均不相關。

#大病醫(yī)保 #廣州醫(yī)保 #醫(yī)療保險

2024-09-03 16:23:22