開(kāi)心保保險(xiǎn)網(wǎng)

• 報(bào)案。發(fā)生意外傷害或住院后應(yīng)及時(shí)撥打保險(xiǎn)公司的客戶服務(wù)電話，了解需要準(zhǔn)備的單證，以便保險(xiǎn)公司快速理賠，一般應(yīng)在3日內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。
• 收集單證。被保險(xiǎn)人因意外傷害辦理理賠時(shí)所須手續(xù)，如：醫(yī)學(xué)診斷證明、有關(guān)部門出具的意外傷害事故證明、醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)及處方、本人身份證或戶籍證明復(fù)印件。
• 保險(xiǎn)公司審核。保險(xiǎn)公司在所有單證齊全的情況下，在一定時(shí)限內(nèi)會(huì)作出審核并根據(jù)審核結(jié)果下達(dá)賠償或拒賠通知。
• 領(lǐng)取賠償款。被保險(xiǎn)人或受益人接到支付通知后，可憑本人身份證和戶籍證明到保險(xiǎn)公司領(lǐng)取賠款。

• 保險(xiǎn)合同、貸款合同、還貸收據(jù)或證明；
• 申請(qǐng)人的有效身份證件（第一受益人須提供單位證明）；
• 公安等有權(quán)部門出具的意外事故證明；
• 衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安部門或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人的死亡證明；
• 所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。

• 保險(xiǎn)合同、貸款合同、還貸收據(jù)或證明；
• 申請(qǐng)人的有效身份證件（第一受益人須提供單位證明）；
• 公安等有權(quán)部門出具的意外事故證明；
• 衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的二級(jí)以上醫(yī)院或者由雙方認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或鑒定機(jī)構(gòu))出具的被保險(xiǎn)人殘疾程度的資料或身體殘疾程度鑒定書(shū)；
• 所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。

• 不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。每份保險(xiǎn)都有特定的保險(xiǎn)責(zé)任，只有在保險(xiǎn)合同約定責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故保險(xiǎn)公司才承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
• 未履行如實(shí)告知義務(wù)。在保險(xiǎn)的簽約過(guò)程中，投保人和被保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的身體情況應(yīng)當(dāng)進(jìn)行如實(shí)告知。如未履行如實(shí)告知義務(wù)，那么保險(xiǎn)人可以不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任并且可以不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
• 他人代簽名。代簽名引發(fā)的保險(xiǎn)理賠糾紛屢見(jiàn)不鮮。代簽名的保險(xiǎn)合同是無(wú)效的，所以出險(xiǎn)后，保險(xiǎn)公司也是不賠的。
• 觀察期內(nèi)生病。一些帶有醫(yī)療費(fèi)賠償?shù)尼t(yī)療保險(xiǎn)合同中，為了防范投保者故意帶病投保，其中有一條規(guī)定是：保險(xiǎn)責(zé)任從等待期(觀察期)結(jié)束之日起開(kāi)始，如果保險(xiǎn)事故是在等待期(觀察期)內(nèi)發(fā)生的，保險(xiǎn)公司不負(fù)賠償責(zé)任。
• 受益人故意致被保險(xiǎn)人死亡。為了獲得高額保險(xiǎn)金，受益人故意致被保險(xiǎn)人死亡，不僅不能獲得保險(xiǎn)金，而且需要承擔(dān)刑事責(zé)任。

　　在機(jī)動(dòng)車事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)理賠過(guò)程中，保險(xiǎn)公司往往會(huì)以投保人是酒駕、無(wú)證駕駛或肇事者非投保人等種種理由拒賠。保險(xiǎn)公司的拒絕理由有法律依據(jù)嗎？今天我們用案例來(lái)說(shuō)明這個(gè)大家都疑惑的問(wèn)題。

　　肇事者非投保人 保險(xiǎn)公司不擔(dān)責(zé)？

　　案例：張某在進(jìn)購(gòu)一批建材時(shí)，將劉先生的貨車借去使用，運(yùn)貨途中將路邊散步的李老漢撞傷。公安交警認(rèn)定張某負(fù)此次事故的主要責(zé)任。保險(xiǎn)公司以肇事者非被保險(xiǎn)人劉先生為由，拒絕賠償。

　　點(diǎn)評(píng)：《侵權(quán)責(zé)任法》第四十九條規(guī)定：因租賃、借用等情形機(jī)動(dòng)車所有人與使用人不是同一人時(shí)，發(fā)生交通事故后屬于該機(jī)動(dòng)車一方責(zé)任的，由保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。不足部分，由機(jī)動(dòng)車使用人承擔(dān)賠償責(zé)任。《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第四十二條規(guī)定，本條例所說(shuō)的被保險(xiǎn)人，是指投保人及其允許的合法駕駛?cè)恕？梢?jiàn)，張某雖然不是投保人，但作為“允許的合法駕駛?cè)?rdquo;，也屬于被保險(xiǎn)人范疇。

　　無(wú)證駕駛傷人 保險(xiǎn)公司享有免賠權(quán)？

　　案例：張某駕駛大貨車與趙某駕駛的摩托車相撞，趙某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)交警部門檢查確認(rèn)，張某負(fù)事故主要責(zé)任。又查，張某的駕駛證準(zhǔn)駕車型為C1。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，按照《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》規(guī)定，被保險(xiǎn)人未取得駕駛大貨車資格，屬于無(wú)證駕駛，保險(xiǎn)公司享有免賠的權(quán)利。

　　點(diǎn)評(píng)：《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第二十二條是規(guī)定了“駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格，發(fā)生道路交通事故，造成受害人的財(cái)產(chǎn)損失，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任”，但《道路交通安全法》第七十六條規(guī)定：機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的，由保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。該法并沒(méi)有規(guī)定車輛駕駛員無(wú)證駕駛發(fā)生交通事故，保險(xiǎn)公司則不予賠償。當(dāng)上述法律、法規(guī)規(guī)定不一致時(shí)，應(yīng)以《道路交通安全法》的規(guī)定為準(zhǔn)。

　　肇事者逃逸 保險(xiǎn)公司可拒絕賠償？

　　案例：李先生在行車途中因事將轎車停在公路邊，被一輛破舊貨車刮損，花掉修理費(fèi)2.6萬(wàn)余元。因肇事車主逃逸，交警部門追查至今無(wú)下落。經(jīng)查，肇事貨車辦理了交強(qiáng)險(xiǎn)。李先生找到貨車所辦理交強(qiáng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，對(duì)方回答說(shuō)，在沒(méi)有弄清肇事者是否存在酒駕等情況之前，不能隨意賠償。

　　點(diǎn)評(píng)：《侵權(quán)責(zé)任法》第五十三條規(guī)定：機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)税l(fā)生交通事故后逃逸，該機(jī)動(dòng)車參加強(qiáng)制保險(xiǎn)的，由保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。

　　此外，2009年10月1日實(shí)施的《保險(xiǎn)法》第六十五條也規(guī)定：“保險(xiǎn)人對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成的損害，可以依照法律的規(guī)定或者合同的約定，直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金。”依照上述規(guī)定，李先生可直接向肇事車投保的保險(xiǎn)公司要求賠償。

　　“車上人”被撞 非“第三者”不賠？

　　案例：個(gè)體酒業(yè)公司經(jīng)理趙某駕駛轎車與雇員小麗一起去外地聯(lián)系客戶途中，因車前外側(cè)輪胎被一玻璃碎片扎破，引發(fā)爆胎致轎車失控，小麗被甩出車外，并被側(cè)翻的轎車砸壓當(dāng)場(chǎng)死亡。趙某作為雇主向小麗家屬賠償后，向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司以小麗是同車乘客，是“車上人”，并非法律上規(guī)定的“第三者”為由，拒絕承擔(dān)理賠責(zé)任。

　　點(diǎn)評(píng)：《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》規(guī)定的第三者責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍強(qiáng)調(diào)是“本車人員及被保險(xiǎn)人以外的受害人”，但是，“被保險(xiǎn)人”與“第三者”是相對(duì)而言的，兩者可以因特定時(shí)空條件的變化而發(fā)生轉(zhuǎn)化。死者小麗在事故發(fā)生前是“車上人員”，但事故發(fā)生時(shí)，小麗并非置身車內(nèi)，已由投保車輛的“車上人員”轉(zhuǎn)化為“第三者”。小麗的損失是其作為“第三者”的損失，而非其作為“被保險(xiǎn)人”的損失。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　案例

　　高臺(tái)的趙某2011年9月被一輛摩托車撞倒受傷，肇事摩托車司機(jī)顏某承擔(dān)全部責(zé)任，所以趙某住院期間2000多元的費(fèi)用，以及各項(xiàng)損失8000元共計(jì)1萬(wàn)元的賠償由顏某承擔(dān)。趙某說(shuō)2011年初他交了100元購(gòu)買了一份小額意外傷害險(xiǎn)，保險(xiǎn)約定他發(fā)生意外，保險(xiǎn)公司理賠最高2000元的醫(yī)療費(fèi)。所以事故發(fā)生后他便找保險(xiǎn)公司要求理賠，可保險(xiǎn)公司卻認(rèn)為肇事司機(jī)顏某已承擔(dān)了賠償責(zé)任，所以不再理賠。今年2月，趙某一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告上高臺(tái)縣人民法院，要求保險(xiǎn)公司按照合同約定理賠他醫(yī)療費(fèi)用2000元。

　　法庭上，趙某質(zhì)疑保險(xiǎn)公司，收取保費(fèi)就應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，肇事司機(jī)顏某的賠償不能代替保險(xiǎn)公司的理賠責(zé)任。保險(xiǎn)公司拿出當(dāng)時(shí)的合同條款表示，合同中有約定，被保險(xiǎn)人意外傷害事故支出的醫(yī)療費(fèi)用，公司在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分賠額后，對(duì)其余額按約定理賠。趙某出車禍后，肇事司機(jī)顏某已賠付2000元的醫(yī)療費(fèi)，所以趙某的醫(yī)療費(fèi)并不存在差額缺口，由此按照規(guī)定保險(xiǎn)公司不予理賠。

　　肇事理賠說(shuō)法

　　交了同樣的保險(xiǎn)費(fèi)，不同人得到不同的賠償，到底是保險(xiǎn)公司合理承擔(dān)理賠責(zé)任，還是有其他原因？我們邀請(qǐng)了兩位律師劉斗文與劉辰一起探討這個(gè)話題，并為大家購(gòu)買保險(xiǎn)提供建議。

　　記者：投保人趙某認(rèn)為交了同樣的保險(xiǎn)費(fèi)，卻得到不同的賠償，這對(duì)投保人來(lái)說(shuō)不公平，兩位律師如何看待這個(gè)問(wèn)題？

　　劉斗文：從專業(yè)的角度來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)合同就是射幸合同，通俗來(lái)說(shuō)投保人投保保險(xiǎn)產(chǎn)品，理賠實(shí)現(xiàn)的條件就是保險(xiǎn)所保障的意外發(fā)生。如果這種情況沒(méi)有發(fā)生投保人即使投保也不會(huì)被理賠。

　　劉辰：比如趙某受傷了肇事司機(jī)顏某無(wú)力承擔(dān)賠償，趙某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠2000元后，保險(xiǎn)公司以后還可以繼續(xù)向肇事司機(jī)顏某追償。由此大家應(yīng)該明白保險(xiǎn)合同（財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，本案醫(yī)療費(fèi)屬于財(cái)產(chǎn)范疇）是一種補(bǔ)償、填平合同。保險(xiǎn)公司給予的是保障賠償而不是讓投保人收益，所以本案中趙某因?yàn)轭伳骋呀?jīng)賠償而未獲理賠有合同依據(jù)。對(duì)于趙先生來(lái)說(shuō)醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)得到賠償?shù)那疤嵯卤痪芙^理賠，并不涉保險(xiǎn)理賠不公平。

　　記者：假設(shè)趙某是自己摔傷，那么保險(xiǎn)公司如何理賠？每個(gè)人的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)額報(bào)銷可能存在不同，這樣前提下保險(xiǎn)公司的理賠是否會(huì)因人而異數(shù)額不同。

　　劉辰：財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)只是填平、補(bǔ)償作用。所以投保人發(fā)生意外后，保險(xiǎn)公司會(huì)在投保人已經(jīng)得到相關(guān)報(bào)銷還欠缺的情況下，給予欠缺部分合理理賠。所以會(huì)導(dǎo)致交了同樣的保險(xiǎn)費(fèi)，但從保險(xiǎn)公司得到的理賠金額會(huì)不同。不過(guò)這些內(nèi)容已經(jīng)在保險(xiǎn)合同中有明確約定，所以也不存在不公平的現(xiàn)象，畢竟財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)只是一種商業(yè)保障，起的作用是補(bǔ)償性質(zhì)不產(chǎn)生效益，保險(xiǎn)公司不會(huì)重復(fù)理賠。

　　記者：趙某還認(rèn)為保險(xiǎn)理賠和肇事司機(jī)理賠完全是兩碼事，為何要混為一談來(lái)承擔(dān)保險(xiǎn)公司的理賠責(zé)任，對(duì)此從專業(yè)角度你怎么看？

　　劉斗文：假如一輛車投了兩份盜搶險(xiǎn)。如果車輛被盜，車主找其中一家保險(xiǎn)公司理賠且全額得到賠付后，再去找另一家保險(xiǎn)公司理賠，則會(huì)被拒絕，后一家保險(xiǎn)公司會(huì)認(rèn)為他已得到理賠。作為填平和補(bǔ)償?shù)淖饔茫ｋU(xiǎn)公司不會(huì)兩次給付賠償讓受保人收益。肇事司機(jī)無(wú)法賠償，保險(xiǎn)公司理賠了，這筆債務(wù)最終還是要轉(zhuǎn)嫁到肇事司機(jī)身上，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司有向肇事司機(jī)追償?shù)臋?quán)益。

　　記者：那兩位律師能否給市民買保險(xiǎn)提些建議。

　　劉辰：要購(gòu)買適合自己的險(xiǎn)種，險(xiǎn)種不同理賠金額不同，市民應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況定奪。

　　劉斗文：購(gòu)買保險(xiǎn)的時(shí)候市民應(yīng)該多問(wèn)些為什么，讓保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員進(jìn)行詳細(xì)解釋，從而引導(dǎo)市民來(lái)正確選擇購(gòu)買。同時(shí)市民還要明白人壽險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的區(qū)別。人壽可以同時(shí)受益，比如投保人購(gòu)買了兩份或多份人壽險(xiǎn)，在理賠時(shí)公司均不能拒絕，也不存在重復(fù)理賠。而財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的性質(zhì)是填平和補(bǔ)償，理賠原則并不存在收益。

• 1.調(diào)查取證，收集、整理并審核查勘定損資料；
• 2.接到查勘定損通知后，組織客戶及有關(guān)人員，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，核定保險(xiǎn)事故的損失；
• 3.接見(jiàn)客戶，檢查確定財(cái)產(chǎn)權(quán)利的有效性，查找警察和醫(yī)院記錄，確定責(zé)任；
• 4.檢查索賠形式和其他記錄確定承保范圍，對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)所有賠案、代理算賠案進(jìn)行賠款理算；
• 5.向客戶及代理人合理地解釋理賠結(jié)論，處理客戶反饋的有關(guān)查勘定損意見(jiàn)和理賠意見(jiàn)；
• 6.理賠文件整理歸檔，建立、維護(hù)理賠業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)和客戶風(fēng)險(xiǎn)檔案，分析客戶風(fēng)險(xiǎn)分布狀況，提出風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策，確保理賠信息數(shù)據(jù)的真實(shí)準(zhǔn)確；
• 7.研究理賠有關(guān)政策、管理制度和實(shí)務(wù)流程，提出擬定以及修改意見(jiàn)，不斷提高賠付的質(zhì)量和效率。