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行業資訊 長沙醫保打破城鄉界線 共享醫保待遇

摘要：“救護車一響，一頭豬白養”“脫貧三五年，一病回從前”……在長沙農村，曾流傳著這樣的順口溜。“以前農民不敢進醫院看病，小病靠忍、大病靠拖，現在大不同了！”長沙縣跳馬鄉的村民羅福盛說到，現在患小病就在家門口的衛生院治療，患大病也敢進省城大醫院就診了。2010年，長沙率先在全國完成了城鎮居民醫保和新農合的并軌，啟動了城鄉居民基本醫療保險辦法，像羅福盛這樣在過去參加新農合的農民，也享受著與“城里人”看門診住院同等的待遇。這一打破城鄉“二元結構”的“醫保新政”，覆蓋了逾500萬城鄉居民，長沙基本實現了“人人享有醫療保險”。“如今我們也和城里人一樣有了醫保，看病住院不再那么擔心錢了！”黎托鄉川河村69歲村民黎幼農患有冠心病、上呼吸道感染，去年在黎托醫院住院8天，病愈出院時預交的800元還沒用完，老人覺得這樣的政策很實惠。“長沙基本醫保受益水平持續提高，老百姓就醫負擔減輕了，‘看病難、看病貴’的現象得到了一定緩解。”2011年，全市職工醫保政策范圍最高支付限額達到20萬元；城鄉居民政策范圍內最高支付限額一般居民為6萬元；如今，城鄉居民醫保政策范圍內統籌基金最高支付限額將調整到10萬元。創新醫保惠民舉措解決“看病貴”“住院花了3.5萬元，自己負擔不到1000元，起初我們全家人都不敢相信！”去年7月，家住長沙縣安沙鎮的89歲老人陳德富半夜上廁所摔了一跤致骨折，立即送往長沙市八醫院住院。手術需要放置內置材料，老人先后共花費醫療費用3.5萬元。由于享受到80周歲以上老人的醫保優待政策，結算時僅需自己支付988元。長沙城鄉居民醫保重大疾病救治和城鄉醫療救助力度不斷加大，開全國先河實施精神病人救助制度，參加城鄉居民醫保的城鄉“三無”人員在縣鄉級定點醫院和重癥精神病人在定點醫療機構住院的基本醫療費用，其醫保支付后的個人自負部分，由民政部門予以全額救助。“一項項創新舉措，真正讓醫療保障走進了尋常百姓家。”據市人社局負責人介紹，近年來，長沙不斷推出“醫療補助、醫療救治、政策優惠”等惠民舉措，大大緩解了困難家庭、大病患者、老年群體的就醫難題，如實行了新生兒28天以內辦理參保手續，當月享受醫療保險待遇的政策；出臺了困難企業參加職工基本醫療保險實施辦法，通過各級財政出資和借款的辦法，解決他們的醫療保障問題。

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2024-12-02 17:53:05

行業資訊 建行與醫保局合作 推出醫保金融服務

摘要：以前每月個人醫保資金發放時，醫保局將數據傳到華興支行，支行員工只能將所有數據一個一個進行拆分，然后一個一個做成數據，最后再挨個進行發放，操作員工幾乎每天加班到深夜，整個發放過程至少需要持續7天。如今，中國建設銀行長沙華興支行通過與湖南省醫保局合作，創新推出醫保資金電子銀行代發業務，為湖南45萬省直醫保參保人員提供了方便快捷的醫療保障配套服務。通過與湖南省醫保局合作，華興支行目前運營著全省45萬的省直醫保卡客戶。電子銀行代發業務的推出，簡便了醫保發放的流程，有效縮短了時間，使客戶能夠更及時地享受到醫保的待遇。“自2011年醫保個人資金代發電子渠道上線以來，醫保局只需將醫保數據傳送至華興支行，由支行后臺完成數據匹配后再反饋到醫保局，醫保局電子核對完成并確認之后利用網上銀行就能實現個人資金到位，整個發放過程只需要1天。”工作人員介紹。電子化技術保障資金安全“以往每個月數十萬筆以上的手工發放難免會出現一些失誤，耽誤了客戶醫保資金到位的時間。而電子銀行代發業務的上線則避免了手工失誤的風險，在技術上為客戶的資金提供了安全、高效的保障。”數據顯示，2012年，該行通過網銀代發醫保資金達530萬筆，資金量超過4.2億元。尚未出現一筆資金錯劃的失誤。醫保金融再升級該行相關負責人稱，2013年1月，華興支行將工傷生育保險的發放也納入了電子渠道遷移過程，同樣采用了網銀代發模式，為市民醫療保障提供便利服務。“明年開始，社會靈活就業人員只要辦理一張建設銀行卡，通過網銀、手機銀行就可以隨時隨地繳納保險費，這樣更方便了！”今天，長沙市民肖女士在華興支行網點內收獲了一個好消息。她說，作為一名社會靈活就業人員，以前她需要前往省醫保局征收大廳繳納保險費。現在，在家門口的建行網點就可以繳納。醫保作為一項民生工程，建行通過創新電子銀行業務，為市民提供了方便快捷的金融服務。

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2024-12-02 17:53:05

實事資訊 沈陽市養老保險個人帳戶短信可查詢

摘要：從2000年4月4日起，我市企業職工基本養老保險個人帳戶查詢系統正式開通，這意味著現在我市將有75萬人可以隨時查詢自己的帳戶情況。據了解，國務院首次提出建立企業職工養老保險個人帳戶是在1995年。1997年，又進一步規范了職工個人帳戶的建戶時間、規模和記載辦法，并明確了個人繳費年限和個人帳戶中的儲存額，以作為職工退休時計發退休待遇的條件和依據。此帳戶建立后，職工可在帳戶中查詢到個人的繳費年限、繳費金額、企業繳費金額中應劃轉職工個人帳戶中的金額和儲存利息等信息。目前，我市部分職工將可通過三種方式得到自己的養老保險個人帳戶信息。其一是一種“傳統”的方式，即撥打電話，號碼為22529933，根據語音提示可獲得個人帳戶信息。其二是通過觸摸屏查詢?，F在已在市社會保險總公司、鐵西、和平等市內五個分公司設立了觸摸屏。查詢者可到上述地點，用手指“指點”屏幕，就可以得到個人帳戶的信息。其三是最新潮的網上查詢。職工個人可通過個人家電腦或租用網吧中的上網電腦，通過INTERNET網，直接輸入市社會保險總公司網址，查詢者就可以進入市社會保險公司主頁(站點)，然后就可以查詢用戶想知道的信息。據了解，目前，我市尚有38萬名職工未開通的帳戶查詢系統。市社會保險公司將在最短時間內開通這些帳戶。目前，沈陽市部分職工將可通過三種方式得到自己的養老保險個人帳戶信息。在沈陽市、區兩級養老保險管理中心，總能看到排著長隊查詢養老保險繳費狀況的人們。記者從市養老保險管理中心獲悉，該中心開通了社會養老保險信息短信查詢系統。只要發一條短信，就可及時查詢到養老保險的繳費信息。短信查詢的方法是：移動用戶發送短信至0916855;聯通用戶發送短信至816855;小靈通用戶發送短信至1216855。服務項目包括：個人養老保險短信查詢，編寫“AS+身份證號碼”發送短信，獲取職工編號、繳費狀態、繳費單位等基本參保信息;編寫“AZ+職工編號+年(四位)或月(兩位)”發送短信，可查詢某年份或本年份某月份的繳費記錄。費用為每條0.3元。同時，也可以定制養老保險短信包月提醒服務，方法是編寫“D”進行定制，每個月都會收到養老保險繳費信息。企業短信查詢，只需發送“AD+單位編號”，即可查詢企業上月實際繳費金額明細。市社會養老保險信息短信查詢服務咨詢電話：82510065；12333。其二是通過觸摸屏查詢。現在已在市社會保險總公司、鐵西、和平等市內五個分公司設立了觸摸屏。查詢者可到上述地點，用手指“指點”屏幕，就可以得到個人帳戶的信息。其三是最新潮的網上查詢。職工個人可通過個人家電腦或租用網吧中的上網電腦，通過INTERNET網，直接輸入市社會保險總公司網址，查詢者就可以進入市社會保險公司主頁(站點)，然后就可以查詢用戶想知道的信息。

#養老保險 #社保查詢 #沈陽醫保

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 未來5年 長沙欲提高中醫就醫報銷比例

摘要：6月28日召開的長沙市基層中醫藥服務能力提升工程動員部署大會透露，2015年，全市所有基層醫療機構能夠提供中醫藥服務；100%的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院建立中醫藥綜合服務區；基層醫療衛生機構中醫藥服務量達到總服務量45%以上。在人才培養方面，按照中醫全科醫師占全科醫師總數20%、占中醫醫師總數55%的標準，從2013年起，連續3年，組織長沙市中醫醫院和長沙市衛生職業學院，培訓中醫全科醫師300名。從2013年到2015年的連續3年，計劃全市所有基層醫療機構按標準完成必需的中醫診療設備配備，共培養或引進中醫醫師100名，培訓中醫全科醫生300名，培訓基層中醫藥適宜技術人員1580名。中醫藥被群眾稱為“綠色醫療”，湖南的社區衛生服務以常見病、多發病和慢性病治療服務為重點，中醫藥副作用少、簡便易行。目前，湖南有縣級以上公立中醫醫院117所，其他中醫醫療機構（醫院、門診部、診所）2000多所，中醫藥從業人員近6萬人。到2015年，湖南省14個市州當中有13個95％以上的社區衛生服務中心、90％以上的鄉鎮衛生院、70％以上的社區衛生服務站、65％以上的村衛生室能夠提供中醫藥服務。到2015年，湖南省確保能夠提供中醫藥服務的基層醫療衛生機構中，每個社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院至少能夠開展10項中醫藥適宜技術，每個社區衛生服務站、村衛生室至少能夠開展4項中醫藥適宜技術。同時，湖南省將針灸和推拿等治療性中醫非藥物診療技術納入新農合報銷范圍；將符合條件的醫療機構中藥制劑按規定審批程序納入新農合報銷范圍；積極協調醫保部門將符合條件的醫療機構中藥制劑、針灸及治療性推拿等中醫非藥物診療技術納入基本醫療保險報銷范圍。根據基層醫療機構功能要求，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院應配備包括針灸、推拿、火罐、敷貼、刮痧、熏洗、艾灸、牽引、神燈、中藥霧化、通絡等不少于10項相關技術的中醫藥設備；社區衛生服務站和村衛生室應配備包括針灸、火罐、刮痧、艾灸、神燈等不少于4項相關技術的中醫藥設備。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院應重點加強中藥煎藥機、牽引設備和電針儀等設備配備。

#長沙醫保

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 大病醫保疑點需慢慢解決 制定切實可行的細則是關鍵

摘要：《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》），是否可以平衡執行下去，可否避免交強險曾遇到的尷尬局面？大病，醫保到底能報銷多少錢？這一醫保新規是否可以化解城鄉居民與農民因病返貧、因病致貧的難題？如何把控收支平衡？有力控制經營過程中的各種風險？這些人們關心的問題仍待解決。圍繞著中國基本醫療保險制度走向，爭論已久，8月30日，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會等六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》要求遵循“收支平衡，保本微利”的原則。面對諸多人身健康不確定的因素，實現“保本微利”猶如走鋼絲一般。這與交強險的經營思路似乎一脈相承。近日，關于大病醫保的指導意見出臺，同樣由政府主導，且要求險企“收支平衡，保本微利”。對此，險企人士坦言，推行大病醫保這一重大惠民舉措，切勿如交強險那樣陷入進退兩難的尷尬。　　大病醫保要實現保本微利近日大病保險新政出臺，明確針對城鎮居民醫保、新農合參保人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度。不過，大病保險制度要遵循政府主導、專業運作的指導原則。大病保險由商業保險機構承辦，要求遵循“收支平衡，保本微利”的原則。面對諸多人身健康不確定的因素，實現“保本微利”猶如走鋼絲一般。這與交強險的經營思路似乎一脈相承。目前交強險的經營狀況令各方都不買賬，險企為連續虧損叫苦不迭，民眾對此質疑不斷，監管面對龐大的車險市場調整政策久思不決。此次大病醫保指導意見的出臺，如何達到政府、居民、險企多方面獲益的平衡仍不得而知。所不同的是，交強險是由政府制定費率和規則，廣大車主出錢投保，險企經營中自擔風險。大病醫保是由政府發揮主導作用，與險企協商制定規則，然后政府利用醫保基金向險企購買保險服務，險企在承辦過程中進一步增強對醫療機構的制約來實現“保本微利”。　　難點1費率制定欠精準目前，各地經濟水平、費用支出等均不一樣，因地制宜制定費率并“合理控制商業保險機構的盈利率”實現“保本微利”無疑對保險公司的精算是一大考驗。在指導意見出臺前，政府部門曾在全國選取了1億的樣本數，考慮到經濟社會發展水平的差異和醫療費用水平的差異等多方面因素，對樣本數進行了分析、統計和測算，大病發生的概率大概在千分之二到千分之四，按照城鎮居民和新農合參保人數測算，全國大概是200萬-400萬人左右。這很可能是未來大病保險費率制定的數據基礎。國務院醫改辦副主任徐善長指出，由于各地情況差異性很大，而且只是基于歷史和靜態數據的測算，大病保險真正運行起來還會面臨一些風險。　　難點2賠付風險難控制目前，醫療政策范圍內的報銷比例逐年提高，達到了70%。大病保險的政策實施后，在基本醫療保險報銷以后，大病保險將再給予50%的報銷。這無疑將進一步解決老百姓的大病費用負擔。但是，隨著醫療費用的逐年上漲，意味著賠付標準不斷提高，若賠付上不封頂，將給醫保基金與險企帶來較大的壓力。一旦釋放過去一些應治未治的就醫需求，誘發不合理就醫和過度醫療，很可能導致大病保險收不抵支難以為繼。在這一點上，大病保險經營風險遠高于交強險。天津南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，如果賠付率過高，超過預期，就應從醫保基金中劃撥資金來彌補，一定要防止出現交強險那樣的狀況。　　難點3大病定義判斷難從商業保險角度來看，風險與費率相對應，一旦保險責任擴大，費率也將隨之上調。恰恰是這一報銷范圍成為大病醫保政策的一大亮點和突破。徐善長指出，城鄉居民患大病時，在治療手段和用藥種類上，一般都會突破政策規定的范圍，這是客觀存在的。因此，文件中規定的大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內，而是實際發生的合理高額醫療費用。據了解，《指導意見》中所講的大病與商業健康險中的大病的概念迥然不同，沒有簡單地按照病種區分大病，而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定是否會因病致貧、返貧。據了解，各地將結合當地實際，因地制宜制定開展大病保險的具體實施方案。未來，試點大病醫保的省份將進一步完善政策，擴大范圍；尚未開展試點的省份，要選擇幾個地市開展這方面的試點。在大病保險工作推進中，須同步加快公立醫院改革，深化支付方式改革，控制不合理醫療費用的過快上漲，發揮商業保險機構專業優勢，加強對醫療費用、醫療行為和風險的管理和控制。大病醫保是以政府招標采購方式進行，費率前期制定后，后期并不會采取強制性的方式責令險企執行。符合政府設置的條件的險企也可以考慮自己的經營實力、人員配備、風險把控能力等來決定是否競標。這是雙向進行的交易，如果政府出價太低，險企有可能不買賬，也有可能使項目擱置。通過市場公平競爭，將是大病醫保項目自然落入愿意經營、有實力經營的險企手中。同時，大病醫保需要前期規則制定合理化，經營過程實現醫保基金與險企共同參與，嚴格控制大病支付比例。不過，大病醫保在推進過程中的風險控制必不可少。控制風險包括事前、事中和事后，在事前辨認哪些人帶病投保，事中對治療費用的控制以及事后的結算。一旦事前做好居民的健康管理，這將有利于節約治療開支。保監機構正在制定的風險管控實施細則備受險企關注。再則，“保本微利”中的“本”如何界定也是險企普遍關心的問題。有險企人士設問，“本”是指直接的人力成本和技術成本，還是包括后臺運行所分攤的技術成本、職場成本等。市場預測，一旦在商談時政府處于強勢地位，限定的“本”較死，商業保險公司很有可能做大大病醫保的專屬費用。

#大病醫保

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 沈陽市醫保中心：30天內新員工應辦醫保

摘要：在職職工長期居住在沈陽市之外，或者退休后異地安置的人員，是否可以參加沈陽市城鎮職工基本醫保？新成立單位怎樣辦醫保登記？IC卡掛失期間急需住院，如何補辦醫療保險住院手續？6月2日，沈陽市醫保中心召開媒體見面會，集中對這些熱點問題進行了詳細解答。長期居外參保人員可報銷5類醫療費“參加沈陽市城鎮職工基本醫保工作地或居住地在外地的在職職工及退休后異地安置的人員，均可辦理長期居外。”沈陽市醫保中心解釋。根據規定，單位在職人員被派往異地單位工作的，需提供所在單位、異地單位相關資質證明原件及所在單位、異地單位出具的證明材料。辦理長期居外的人員可在當地就近選擇3所醫療保險定點的綜合醫院（一、二、三級各一所）就醫。長期居外參保人員可以報銷哪些醫療費？有關人士作答，報銷分5類，包括在定點醫療機構住院發生的醫療費;在定點醫療機構門（急）診留觀轉住院留觀期間或留觀搶救死亡發生的醫療費;在非定點醫療機構急病住院發生的醫療費;在居住地以外因探親、出差等急診住院發生的醫療費;在定點醫療機構發生的門診規定病種醫療費。政策規定，辦理長期居外的參保人員發生的醫療費用均由個人先行墊付，對符合基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用，在醫療終結后6個月內，由本人或代理人持相關材料到醫保中心審核報銷，醫保中心對于報銷完的費用通過銀行轉賬或支付現金的方式支付給報銷人。據了解，參保人員出差、外出學習、探親期間門急診搶救死亡發生的醫療費及急診急救住院醫療費;除出差、外出學習、探親（其中探親的范圍包括父母、子女、配偶關系）期間情況外，參保人員（含靈活就業人員）在外地發生的急診住院的醫療費用，均屬于報銷范圍之內。30天內單位應為新錄用人員辦醫保沈陽市醫保中心提示，用人單位取得營業執照或者批準成立之日起30日內，必須到醫療保險經辦機構辦理醫療保險登記手續;用人單位錄用人員應當從錄用之日起30日內為其辦理醫療保險手續。根據規定，新設立的用人單位以上月發放的工資總額為繳費基數;新參加工作的職工以本人上月工資收入為繳費基數。據了解，用人單位發生人員辭退、轉移、退休、死亡等變動的，應從變動之日起15日內（每月20日前）到醫療保險經辦機構辦理變更手續，并重新核定基本醫療保險費的應繳費額。IC卡掛失期間住院可補辦醫保住院手續在IC卡掛失期間急需住院如何補辦醫療保險住院手續？沈陽市醫保中心解釋，參保人員在IC卡掛失期間急需在定點醫院住院，可憑入院通知單或住院病歷首頁，自掛失之日起一周后到醫保中心領取IC卡，醫院在參保人員入院7個工作日內，憑掛失單的復印件和補辦的IC卡，補辦醫保住院手續，費用從實際入院時間計算，如未按要求持卡住院的費用自理。相關鏈接：沈陽市醫保中心鐵西分中心將于3月1日正式啟動繼沈陽市東陵區成立了沈陽市醫保中心分中心之后，鐵西區也將成立醫保分中心。為方便沈陽西部地區參保單位和廣大靈活就業人員辦理醫療保險事宜，經市政府批準，沈陽市醫療保險管理中心鐵西分中心將于2010年3月1日正式啟動。據悉，鐵西醫保分中心業務職能有十項：機關、企事業單位醫療保險的參保核定工作；靈活就業等人員醫療保險的參保核定工作；學生和城鎮居民等人員醫療保險的參保核定工作；生育保險的參保核定工作；醫療保險待遇初審工作；生育保險待遇初審工作；醫保個人賬戶返還工作；特殊單位保費和醫?？ā⒆C費用收繳工作；醫保就醫手冊、醫保IC卡的制作、發放、掛失、故障查詢工作；醫療保險政策的宣傳、業務咨詢及培訓工作。

#醫療保險 #沈陽醫保

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 深圳社保住院報銷比例和起付線

摘要：在深圳，參保人因大病住院費用能報銷多少呢？據市社保局醫保處負責人介紹，參保人發生的住院藥品費用，屬于基本醫療保險藥品目錄范圍的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例列入基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍。目前，深圳參保人醫療費用報銷比例在全國是最高的。據了解，參保人住院時因病情需要做基本醫療保險診療項目使用特殊醫用材料、進行人工器官的安裝或置換、使用單價在1000元以上的一次性醫用材料屬于國產的，按其國產普及型價格的90%列入基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍；屬于進口的，按進口普及型價格的60%列入基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍。深圳社保住院報銷起付線辦理住院手續時應將醫保病歷和醫?？ń唤o醫院住院處，這樣才可以順利使用醫保統籌帳戶，如果因為急診未能當時提交的，應及時將醫保病歷和卡交給醫 院。一般情況下，醫保報銷有起付線的，按照醫院不同級別設立不同的住院起付線，等級越高，起付線越高。市內一級及以下醫院為100元，市內二級醫院為 200元，市內三級醫院為300元，非本市醫院為400元。沒有達到起付線，報銷是得不到支持的。換句話講，必須在起付線以上才可以報銷。達到起付線以上 部分，按規定報銷。另外還有可能有部分藥品不在醫保范圍以內需要自已承擔的），因此在辦理住院手續時還需要交納一部分現金。醫療保險報銷比例醫療保險的報銷是按比例進行的，在不同級別的醫院住院，費用報銷比例不一樣。一般在70%左右浮動。其報銷的比例和多少跟自己的檢查和用藥情況，醫 療等級等因素有關。舉個例子就比較清晰了，A類藥品可以享受全報，C類就需要全部自負費用，而B類報80%，自負20%的比例。打個比方說，住院起付線1000元，500元的自費藥，假如說某人的醫藥費總計5000元錢。報銷85%，自負15%。則醫保可以報銷= （5000-1000-500） X 85% = 3500 X 85% = 2975元，這部分錢是不用交的，由醫院直接跟醫保局算帳；另外還需要個人支付現金 = 1000 + 500 + （5000-1000-500） X 15% = 1500 + 525 = 2025元，這部分錢是要交現金的。每個地方和城鎮的經濟水平醫療水平大不相同，沒有完全統一的住院醫療報銷流程，在國家宏觀調控下，各地方政府根據自身實際情況制定社保住院報銷政策。下面就以深圳為例，介紹一下社保住院報銷的社會保險作為個人經濟保障的基礎，在通常情況下如果醫療費用超過現在社保報銷范圍時，同時當報銷的金額或參保人目前的疾病等其他問題在發生變化時，社會醫療保險只能報銷其中的一部分。作為保險的一個組成部分，商業醫療保險這個時候可以充分解決重大疾病、意外傷害等帶來的經濟困擾。您可以適當補充商業醫療保險來平衡社保的不足。

#深圳社保 #醫療保險 #深圳醫保 #住院醫療險

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 大病醫保支付定醫保內 原則上無最高值

摘要：　　在日前召開大病醫保和醫保總額控制座談會上，人力資源和社會保障部副部長胡曉義介紹，醫保付費要全面推行總額控制，城鄉居民大病保險是一個新生事物，各地將先行試點，然后逐步推開，原則上不設最高支付限額。大病保險的起付標準由各地參照城鎮居民年人均可支配收入或農村居民年人均純收入確定，支付的藥品、診療項目等，原則上限定在基本醫保政策范圍內，試點地區可以根據實際適當增加支付彈性，實際支付比例不低于50%，原則上不設最高支付限額。據了解，按照醫改規劃，醫保付費進行改革，推行按病種、按人頭、總額預付三種付費方式。其中，總額預付就是在總額控制基礎上，測算醫療機構的費用總量，預付定額費用，以此控制醫保費用的支出。胡曉義介紹，醫保付費要全面推行總額控制。具體操作時，與醫保基金預算銜接，合理確定總額控制目標。醫?？傤~控制將建立激勵約束機制。即在按照總額控制的目標，出現的結余或者超支資金，確定醫?；鸷投c醫療機構的分擔比例，以此調動醫療機構控制醫療費用的積極性和主動性。總額控制在前期各地試點中，曾出現了負面效應。一些醫院為了完成總額控制的目標，出現了降低診療服務質量、推諉病人的情況。胡曉義介紹，我國將建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系。完善醫保信息系統，加強實時監控，建立部門聯動機制，加大對違約、違規行為的查處力度，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發生。胡曉義強調，要完善醫療保險信息系統，加強實時監控，完善評價方式，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系，建立部門聯動機制，加大對違約、違規行為的查處力度，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發生。 胡曉義要求，各地要積極穩妥地開展大病保險，全面推行基本醫保付費的總額控制。各地可以參照當地城鎮居民年人均可支配收入或農村居民年人均純收入，確定大病保險起付標準。大病保險支付的藥品、診療項目等，原則上限定在基本醫保政策范圍內，試點地區可以根據實際適當增加支付彈性。大病保險實際支付比例不低于50%，原則上不設最高支付限額。 胡曉義指出，在大病保險試點中，要緊緊把握政府主導和規范運作兩個核心，做到四個清晰：需求清晰、責任清晰、規則清晰、數據清晰。要加強對商業保險機構的監管，合理控制商業保險機構營利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。要統籌考慮基本醫保和商業保險在參保、繳費、資金劃撥、基金財務管理、支付結算、費用審核、統計報表、信息系統等各個環節和各個方面的銜接。胡曉義指出，開展總額控制是醫療保險制度健康可持續發展的重要保證，是醫療保險基金預算管理的核心要求，適應醫改形勢發展的必然要求。全面開展總額控制要把握幾個關鍵：做好總額控制與醫?；痤A算的銜接，在完善基本醫療保險基金收支預算管理制度的基礎上，合理確定總額控制目標；科學測算，嚴格程序，公開透明，合理確定和分配總額控制指標；建立科學的激勵約束機制，合理確定醫療保險基金和定點醫療機構對于結余資金與超支醫療費用的分擔比例，充分調動醫療機構控制醫療費用的積極性和主動性。 胡曉義要求，全力完成今年各項任務目標，統籌謀劃好明年的工作。確保完成居民醫保政策范圍內住院醫療費用支付比例普遍達到70%，基金最高支付限額提高到不低于6萬元的任務；加快推進醫療保險城鄉統籌，加強醫療保險監管，加快建立醫療服務實時監控系統，出臺生育保險辦法。　　大病險支付項目限定在醫保內胡曉義介紹，開展城鄉居民大病保險，各地可參照當地城鎮居民年人均可支配收入或農村居民年人均純收入，確定大病保險起付標準。大病保險支付的藥品、診療項目等，原則上限定在基本醫保政策范圍內。試點地區可以根據實際適當增加支付彈性。大病保險實際支付比例不低于50%，原則上不設最高支付限額。　　商業險機構合理控制盈利率胡曉義介紹，對于大病醫保引入的商業保險機構，將建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，合理控制商業保險機構盈利率。在具體操作中，將統籌考慮基本醫保和商業保險，在參保、繳費、資金劃撥、基金財務管理、支付結算、費用審核等各個環節進行銜接。胡曉義曾強調，盡管引入商業保險機構，但是大病醫保政策仍是政府的一項公共政策，只是依托市場資源，請商業保險公司來具體經辦，其資金來源是從城鎮居民醫療保險、新農合的結余資金里撥出的。　　醫?？傤~預付要杜絕拒收病人胡曉義介紹，在此前推行的基礎上，醫保將全面推行付費總額控制。據了解，按照醫改規劃，醫保付費推行按病種、按人頭、總額預付三種付費方式。其中，總額預付就是在總額控制基礎上，測算醫療機構的費用總量，預付定額費用，以此控制醫保費用的支出。　　醫?？傤~控制將建立激勵約束機制。總額控制在前期各地試點中，曾出現負面效應。一些醫院為完成總額控制目標，降低診療服務質量、推諉病人。胡曉義介紹，我國將建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系。完善醫保信息系統，加強實時監控，建立部門聯動機制，加大對違約、違規行為的查處力度，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發生。　　醫改試點縣級公立醫院藥品要降價15%國家發展改革委、衛生部和人社部19日在京召開全國縣級公立醫院醫藥價格改革工作會議，要求300余個試點縣破除“以藥補醫”機制，取消縣級公立醫院“藥品加成”政策，藥品價格要降低15%左右，降低群眾醫藥費用負擔；調整醫療服務價格，逐步理順醫療服務項目比價關系，鼓勵、引導醫務人員以病人為中心，提高醫療技術服務質量與效率。三部門強調，調整醫療服務價格必須做到三個“同步”：提高醫療技術勞務價格與降低部分檢查檢驗價格同步，促進醫療機構不斷提高技術水平和服務質量；提高醫療服務價格與取消藥品加成、降低藥品價格、控制藥品費用同步，促進醫療機構不斷規范診療用藥行為；提高醫療服務價格與提高醫保支付水平、改革醫保支付方式同步，確保患者醫藥費用負擔有所減輕。

#大病醫保 #養老保險 #保險試點

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 廣州醫保報銷比例不再“一刀切”

摘要：目前，“有病就去大醫院”已經成為廣州市民的習慣，而根據相關政策文件，到2016年，全市基層醫療衛生機構診療人次占全市總診療人次比要不低于53%。廣州市明確進一步擴大基層與其他醫療機構之間的醫保報銷比例差距，引導“基層首診”。廣州市人社局有關負責人介紹，目前政策仍在制定當中，爭取今年三季度出臺，明年實施。廣州市人社局醫保處負責人表示，目前政策仍在制定當中，由于基層醫療機構主要是門診，所以考慮擴大報銷比例的以門診為主。據了解，目前門診基層定點醫療機構有224家，而住院基層定點醫療機構有36家。今年實施的《廣州市社會醫療保險條例》明確，全市社會醫療保險分為職工醫保和城鄉居民醫保，醫保處負責人表示，正在制定的城鄉居民醫保政策中，已經有擴大基層醫療機構報銷比例的內容，目前政策文件仍在“走程序”。至于職工醫保，也正在考慮在門診統籌中向基層醫療機構傾斜。他表示，比例擴大多少目前仍未確定。按照目前政策，職工醫保的門診統籌比例中，基層醫療機構跟其他醫療機構相差20%，城鎮居民醫保差距更大，其中未成年人和在校學生有30%的差距，而老年居民和非從業居民在其他醫療機構并不能門診報銷。值得注意的是，社保機構跟醫療機構的費用結算制度也會修訂。現行的結算辦法是2009年制定的，修訂后的思路是堅持總額控制，復合型結算，按人頭付費、按病種付費等方式都會有體現。據透露，新修訂的結算辦法估計會在本月內公開征求意見。推行“基層首診”和“雙向轉診”目前，“有病就去大醫院”已經成為廣州市民的習慣，而根據“1+3”政策文件，到2016年，全市基層醫療衛生機構診療人次占全市總診療人次比要不低于53%。為此，廣州將采取進一步擴大參保人在基層醫療機構與其他醫療機構之間就診的醫療保險基金支付比例差距等多種方式，積極引導居民和參保人到基層醫療衛生機構進行首診和就醫。“具體的比例差距如何相關部門正在研究制定”，胡丙杰說，“基層報銷比例高，大醫院報銷比例低，以此來引導”。據了解，廣州市2013年在大醫院看門診的人均花費為236元/次，而社區門診僅90元/次。若市民在基層就解決了病情，那么醫療費用會降低，也有助于解決看病貴的問題。另一方面，若市民選擇“基層首診”后無法治愈，即可轉到二級或三級醫院繼續治療，待進入康復期后可再轉回社區衛生服務中心，這就是“雙向轉診”。“即便如此，經過首診之后需要轉到大醫院的病人，醫保支付比例也要比直接到大醫院的比例高，這樣對總體醫療費用的控制是有效的，同時可以解決大醫院人滿為患、基層醫療衛生機構門可羅雀的問題”，胡丙杰說。

#廣州醫保 #醫保報銷 #醫療保險

2024-12-02 17:53:05

行業資訊 大病醫療新政 民眾收益多

摘要：沒有完美無缺的事物，沒有一帆風順的道路。人們難免會身處逆境之中，難免會生病，吃苦，受累。病來如山倒，病去如抽絲，一場大病帶給家庭難以承受的痛苦是每個人無法意料的，此時一份安全保障顯得尤為重要。

　　大病保險覆蓋城鄉

　　8月30日，國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監會正式公布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。為避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出，指導意見中對實報實銷比例進行明確規定，實際支付比例不低于50%。新政策突破了過去按固定病種報銷的模式，提出了按費用總額報銷的模式。兩種模式有機結合，是我國大病保險制度的創新。這一政策的社會價值在于，可以最大限度避免城鄉居民發生“家庭災難性醫療支出”，減少因病致貧現象。根據這項新政策，大病保險所需資金不由政府承擔，也不額外向城鎮居民收取，而是從城鎮居民、新農合基金中劃出一定比例，主要是將沉淀的醫保結余基金用于商業保險，屬于“盤活存量”。相對于大病需求而言，這筆資金肯定是不足的，保障水平也是有限的。開展大病保險，并不能保證所有大病患者都不發生“家庭災難性醫療支出”。少數低收入或發生巨額醫療費用的患者，如果通過大病保險仍不能解決實際困難，則需要通過醫療救助加以解決。在一定程度上緩解了看病貴的問題。

　　保險機構“保本微利”不可怕

國家發展改革委相關負責人表示，商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，具有諸多優勢：能夠充分發揮商業保險機構的專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約；可以借助商業保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應；利用商業保險機構專業化管理優勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫保的經辦效率。據中國經濟導報記者了解，第三方商業保險機構參與市場化運作，是國外一種較為成功的醫?；鸸芾矸绞健Ｃ绹尡ｋU機構競爭政府醫療保障合同；英國由政府向保險機構外包服務；德國的社會醫療保險基金引入相互競爭機制。對于保險機構而言，為何要參與到醫保之中呢？根據《意見》，“收支平衡、保本微利”是最重要的原則，“要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業保險機構盈利率。”在上個月保監會召開的城鄉居民大病保險工作會上，保監會主席項俊波再次強調“收支平衡、保本微利”，指出開展大病保險盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。進一步完善城鄉居民醫療保障制度,健全多層次醫療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平。農民大病醫療保險的保障范圍要與新農合相銜接。新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用,可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規醫療費用,指實際發生的、合理的醫療費用(可規定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。大病醫療保險可以最大限度避免城鄉居民發生“家庭災難性醫療支出”，減少因病致貧現象。在一定程度上緩解了看病貴的問題。

#大病醫療保險 #大病保險新政 #大病醫保

2024-12-02 17:53:05