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京東安聯百萬玫瑰女性意外險（互聯網版）: 銷量: 144 ￥299.00起

約有783項符合搜索醫保的查詢結果，以下是第131-140項。

實事資訊鞍山醫?？艽a設置問題詳解: 摘要：很多市民在使用醫?？〞r，忽略了用卡安全，通常不設密碼，刷卡買藥后隨意丟棄藥單憑條等，容易造成自身財產損失。還有很多居民反映接到過關于醫保卡的詐騙電話和短信。醫?？艽a非常重要，本文以鞍山為例，鞍山醫保卡密碼設置問題詳解。 2012年8月1日起，醫保IC卡在鞍山所有定點醫院和門診部使用時也都需要輸入密碼。從此以后，醫?？ň拖胥y行卡一樣，有了密碼"管家"，無論是在定點藥店，還是在定點醫院，只要刷卡消費就需要輸入密碼，參保人員再也不必擔心自己醫?？▋鹊腻X被別人惡意消費了。鞍山市社會保險局相關人員提醒參保者，醫?？ㄖ荒茉O置一個密碼，沒有修改初始密碼的參保者一定要及時修改初始密碼。 初始密碼多少？ 鞍山市社保局統一為全市所有醫保IC卡都設置了初始密碼“123456” 為了防止惡意盜刷，鞍山市社會保險局統一為全市所有醫保IC卡都設置了初始密碼，初始密碼為“123456”。當時只是規定使用醫保IC卡到定點藥店購藥時，需要輸入密碼。可是到定點醫院看病時，不需要輸入密碼。為了保障參保者的個人賬戶安全，鞍山市社會保險局研究決定，從去年8月1日起，醫保IC卡在所有定點醫院和門診部使用時均需設置密碼。 如何更改密碼？ 可持身份證和醫保IC卡到任何一家定點藥店或社保局前臺窗口進行修改密碼。 醫?？〞粫i定？ 連續三次輸入錯誤的密碼，醫保IC卡將自動被鎖定不能使用。 醫?？ㄈ绾谓怄i？ 持卡人需要持醫?？?，本人身份證原件及復印件到市社保局前臺窗口辦理解鎖。此前，全市44家定點醫院以及31家定點門診部已經開始試行憑密碼刷卡。按照規定，醫療保險卡密碼修改以個人自愿為原則，醫療保險卡未修改密碼，仍可正常使用，修改密碼后必須正確輸入密碼方可在定點醫療機構辦理就診結算手續。因為初始密碼大家都知道，如果醫保IC卡丟失或被盜，里面的錢很容易被人惡意盜刷。鑒于仍然有部分參保者未及時修改初始密碼，鞍山市社保局相關人士提醒，持醫保IC卡的市民最好及時修改密碼，設置一個別人不知道的密碼，這個密碼最好不要是生日等簡單的數字。如果想取消醫療保險卡密碼，本人需持身份證原件及復印件、代辦人還須持代辦人身份證原件及復印件，到市社保局前臺窗口辦理。市社保局相關人士介紹，市民持醫保IC卡到定點醫院看病時，如果輸入三次密碼都是錯誤的，醫保IC卡將被自動鎖起來，不能使用。解除密碼鎖定需本人持身份證原件及復印件，代辦人還須持代辦人身份證原件及復印件，到市社保局三樓醫療保險個人賬戶管理處窗口辦理解鎖業務。如果忘記密碼也同樣可持身份證和醫保IC卡到此處進行修改。溫馨提示：安全使用醫?？?，醫保卡密碼必須要設置。防范關于醫保卡的短信、電話詐騙；養成刷卡結算及時收卡的習慣；一旦發現醫保卡被盜、遺失要及時到市行政服務中心醫保處掛失。; #醫?？?/a> #社保查詢
2024-12-02 17:53:05

實事資訊成都市醫保報銷比例提高市民好評: 摘要：成都市民賈霞向記者反映，很驚喜醫保報銷比例的提高，她母親做闌尾炎手術，才花158元，這對于不少成都市民來說都是一個好消息。“原來說‘得了闌尾炎，白種一年田’，哪曉得現在這么輕松！”32歲的賈霞是石板灘鎮回龍社區1組居民，上周突發闌尾炎，預交了500元就上了手術臺，這次住院總共花了1230元錢。而幾年前，她母親因為闌尾炎花了3000多元。院長曾祥蕓說：“賈霞用的大多數是國家基本藥物，她又加入了新型農村合作醫療，報銷比例是90%，自己當然花不了多少錢。”從2003年開始，成都市把公共衛生服務體系建設和開展基本公共衛生服務，作為解決老百姓“看病難”和“看病貴”的最終落腳點。全市投資4億多元，對223所公立鄉鎮衛生院和2396所村衛生站進行了標準化、規范化、信息化建設，使每個鄉鎮都有一所公立衛生院。2008年，成都市將新農合、城鎮居民醫保、市屬高校大學生醫保合并，建立城鄉居民一體化基本醫療保險制度，在全國率先實現了市級統籌的城鄉居民基本醫療保險制度一體化。目前，全市集中配送藥品率達100%。2010年成都又對基本藥物全部實行“零加價”。賈霞說，她很少到鎮公立衛生院看病，回龍社區衛生站離她家只有200米遠，在家門口就能享受到優質衛生服務。從5月1日起，大病醫療互助補充保險政策將有所調整：報銷比例由原來的75%提高至77%，同時，基本醫療保險的起付標準，即“門檻費”不再納入報銷支付范疇。市人力資源和社會保障局、市醫保局昨日（17日）召開新聞發布會，對外宣稱，去年4月1日起啟動實施的《成都市大病醫療互助補充保險辦法》將從5月1日起進行調整和完善。調整：主要有兩個變化和兩個新增“此次調整完善的政策，主要有兩個變化和兩個新增。”市醫保局副局長徐洪高表示，兩個變化主要是，將城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險參保人員的大病互助險報銷比例由75%增加為77%；而“門檻費”則不再納入支付范圍。兩個新增主要包括，基本醫療保險實行按病種定額結算辦法規定的標準執行；其次，一個自然年度內，對與單位解除勞動關系后，以住院統籌方式繼續參加本市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員，在4個月內接續基本醫療保險關系的同時自愿接續大病互助險的，應一次性補足當年度需繳納大病醫療互助補充保險費，補繳后連續享受大病互助險待遇。一次性補繳費用的計算公式為：以上一年度成都市職工月平均工資的80%為繳費基數，1%的繳費率確定的月繳費標準，乘以當年度余下月數。背景：“小病住院”情況有所增加為什么執行才一年零一個月的政策，這么快又要進行調整？同時還取消了“門檻費”的報銷？“在政策運行的一年中，我們監管、調查后發現，因為起付標準過低，部分參保人員進行逆向選擇，導致住院率上升、醫療費用不合理增長，有限的醫療衛生資源過度被利用，讓絕大多數參保人員的利益受到損害。”徐洪高表示，由于“門檻費”可以享受75%的報銷，讓“小病住院”的情況越來越多，這直接導致了許多醫院的病床“一床難求”，不但浪費資源，還讓確實需要住院的病人難以及時接受治療。徐洪高說，去年實施《成都市大病互助醫療補充保險辦法》，目的是為了減輕參保人員因患大病、慢性病產生的大額醫療費用負擔，解決城鄉居民“因病致貧、因病返貧”問題。據統計，從去年4月開始，參保人員次均住院醫療費報銷比例與前年同期相比增加了12%以上，醫療負擔得以有效減輕。不過，統計數據也同時顯示，各醫院住院率由以前的12%上升到18%，增加了6%。而市政協委員聶淼鑫也提出了自己的建議。他認為，除了住院“門檻”太低以外，“門診”的不完善、報銷太少也是導致“小病住院”的原因之一。“如果能降低門診的看病費用，相信很多老百姓還是愿意回家住而非住進醫院。”對于這個問題，市人力資源和社會保障局有關負責人表示，目前我市正在研究“門診統籌”的實施意見，預計今年年內，門診看病麻煩的問題將得到一定緩解。此外，鐘鋰還建議，應加大對社?；鸬谋O管，將有限的資金用在刀刃上，對于查實濫用、套用社保基金的醫院和患者，都應加大處罰力度。“10倍、100倍，甚至取消醫保資格。只有提高違法成本，才能讓他們不敢鋌而走險。”記者了解到，單位或個人騙取醫療保險基金支出的，不僅要被責令退還，還將被處以騙取金額1-3倍的罰款，情節嚴重的，取消其定點資格。市民可以通過撥打87706967對騙取社?；鸬男袨檫M行舉報，舉報屬實者將獲得數千元獎勵。; #醫保報銷 #醫保 #醫療保險 #社保
2024-12-02 17:53:05

行業資訊 2010河南醫保目錄甲類藥品不調整: 摘要：河南省勞動和社會保障廳調整后的《河南省基本醫療保險藥品目錄》，經勞動和社會保障部審核同意后，已正式亮相。據介紹，《目錄》所列藥品包括西藥、中成藥、中藥飲片三部分，其中中西藥977種，中成藥691種，西藥采用通用名，中成藥采用國家藥典或部頒標準規定的正式藥品名。目錄分“甲類目錄”和“乙類目錄”，參加醫保的人員在使用甲類目錄發生的費用，按基本醫療保險的規定支付使用乙類藥品目錄，可先由參保人員自付一定比例，再按基本醫療保險支付，各統籌地區將根據醫療保險基金的支付能力和職工的經濟承受能力，制定合理的給付辦法和標準。血管擴張藥“阿米三嗪蘿巴新口服常釋劑型”和治療支氣管哮喘藥“克侖特羅口服常釋劑型”將從河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中刪除。為保證廣大參保人員用藥安全，河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險的部分藥品目錄于2011年做了調整。據了解，之所以將上述兩類西藥從醫保目錄中刪除，是由于近期，國家食品藥品監督管理局下發通知，停止阿米三嗪蘿巴新片（復方阿米三嗪片）和鹽酸克侖特羅片劑在我國的生產銷售使用。即日起，各省市要對本地調整發布的基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄進行認真核查，涉及相關藥品的品種也將予以刪除。甲類藥品不再進行調整《征求意見稿》規定，由于《國家基本藥物目錄》內的治療性藥品已全部列入《藥品目錄》甲類藥品。因此，我省對于甲類藥品，將按照基本醫療保險的規定全額給付，不再設定個人自付比例，適用于基本醫療保險、工傷保險和生育保險。民族藥和中藥飲片部分，按現有政策繼續執行。乙類藥品調整總數243個乙類藥品按規定進行調整，調整品種總數（含調入、調出和調整限定支付范圍的藥品品種）為243個。對國家《藥品目錄》中僅限工傷保險使用的品種不再調出，調入的僅限工傷保險使用的藥品不受調整品種總數的限制。對國家《藥品目錄》規定的藥品限定支付范圍，原則上不再調整，確需調整的，在充分論證的基礎上，進行適當調整，但限制不取消。; #河南醫保
2024-12-02 17:53:05

實事資訊 2013年南昌市大病醫療保險政策調整: 摘要：近日，記者從江西省人力資源和社會保障廳獲悉，江西率先實現了全省大病醫療保險政策的統一，結合基本醫保，居民大病醫保最高支付限額不低于12萬元，一級、二級、三級定點醫療機構報銷比例分別提高到90%、85%、80%，高于國家對大病保險實際支付比例不低于50%的標準。作為江西的省會城市，南昌市大病醫療保險政策從今年起做出調整。日前，南昌市政府下發《關于調整城鎮基本醫療保險政策有關問題的通知》（以下簡稱“《通知》”），從明年1月1日起，南昌市大病醫療保險城鎮職工年度最高支付限額由6萬元調整為10萬元、南昌大病醫療保險年度最高支付限額由20萬元調整為32萬元；而城鎮居民基本醫療保險年度最高支付限額維持6萬元不變、大病醫療保險年度最高支付限額由8萬元調整為17.5萬元。南昌市大病醫療保險基本醫保年度支付限額城鎮職工：年度最高支付限額升至10萬記者了解到，南昌對城鎮基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額進行了調整。按照《通知》的規定，城鎮職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額由6萬元調整為10萬元。其中，參加城鎮職工基本醫療保險并同時參加城鎮職工大病醫療保險的，7萬元以內部分由城鎮職工基本醫療保險統籌基金按照城鎮職工基本醫療保險政策規定比例支付，7萬元至10萬元部分按照城鎮職工基本醫療保險政策規定比例支付，費用由承辦城鎮職工大病醫療保險的保險公司承擔。城鎮居民：年度最高支付限額維持6萬據了解，城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額仍維持為6萬元。其中：參保居民（含參加城鎮居民基本醫療保險的在校大學生）發生的政策范圍內統籌基金支付費用3.5萬元以內部分由城鎮居民基本醫療保險統籌基金按照城鎮居民基本醫療保險政策規定比例支付，3.5萬元至6萬元部分按照90%的支付比例由承辦城鎮居民大病醫療保險的保險公司承擔。南昌市大病醫療保險繳費標準城鎮職工：繳費標準為每人每年96元。除了對城鎮基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額進行調整外，《通知》同時調整和進一步明確了城鎮基本醫療保險大病醫療保險有關政策。按照規定，2013年1月1日起，城鎮職工和城鎮居民大病醫療保險實行市級統籌，城鎮職工和城鎮居民參加基本醫療保險時應當同時參加大病醫療保險。《通知》明確規定，城鎮職工大病醫療保險繳費標準為每人每年96元，由用人單位和職工在繳納城鎮職工基本醫療保險費時一并繳納，也可從城鎮職工基本醫療保險個人賬戶中劃出。而此前已一次性繳納參加大病醫療保險費的已關閉、破產、改制企業的退休人員（含協保人員）等維持原繳費水平不變。已關閉、破產、改制企業退休人員一次性繳納10年大病醫療保險費逐年劃完后，應按當期繳費標準繼續繳納大病醫療保險費。城鎮居民：繳費標準為每人每年20元。記者了解到，城鎮居民大病醫療保險繳費標準由成年人每人每年20元，未成年人每人每年15元統一調整為每人每年20元，成年居民繳費每人每年20元由門診家庭補助賬戶中劃出，未成年居民繳費每人每年20元由門診家庭補助賬戶中劃出15元，由統籌基金中劃出5元，在校大學生繳費每人每年20元由統籌基金中劃出。同時，《通知》還補充指出，城鎮職工和城鎮居民大病醫療保險繳費標準根據大病醫療保險賠付盈虧運行情況變化可做適時調整。
南昌市大病醫療保險年度支付限額
城鎮職工：最高支付限額升至32萬。大病醫療保險待遇標準如何？據介紹，南昌參保職工發生的超過城鎮職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額的，符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍（含門診特殊慢性病）的醫療費用，由大病醫療保險基金按照90%的比例支付，將城鎮職工大病醫療保險年度最高支付限額由20萬元調整為32萬元。城鎮居民：最高支付限額上調至17.5萬。而參保居民發生的超過城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額的，符合城鎮居民基本醫療保險支付范圍（含門診特殊慢性?。┑尼t療費用由大病醫療保險基金按照90%的比例支付，將城鎮居民大病醫療保險年度最高支付限額由8萬元調整為17.5萬元。
南昌市大病醫療保險支付范圍
超出三大目錄范圍醫療費用不予支付。記者了解到，城鎮職工和城鎮居民大病醫療保險執行《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫療保險診療項目目錄》、《江西省基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準目錄》，超出三大目錄范圍和城鎮基本醫療保險相關規定發生的醫療費用，大病醫療保險基金不予支付。; #大病醫療保險 #醫療保險 #醫保
2024-12-02 17:53:05

實事資訊上海醫保網站動態及查詢指南: 摘要：醫療保險是職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。隨著網絡時代的到來，醫保網上查詢讓市民更加方便，上海醫保網站如何查詢？上海醫保網站動態有哪些？2013醫保年度上海市醫保“封頂線”調高至34萬元其他有關標準不作調整今年4月1日，上海市醫保進入2013醫保年度（2013年4月1日至2014年3月31日）。為進一步提高本市城鎮職工基本醫療保險和小城鎮基本醫療保險的保障水平，經市政府決定，自2013年4月1日起，本市城鎮職工基本醫療保險統籌基金和小城鎮醫療保險基金的最高支付限額（簡稱“封頂線”）從28萬元提高到34萬元，“封頂線”以上的醫療費用，仍可報銷80%。此外，2013醫保年度上海市城鎮職工基本醫療保險參保人員門急診自負段標準和統籌基金起付標準均不作調整，仍然按照2012醫保年度標準執行。參保人員的個人醫療帳戶資金將于4月1日計入，個人繳費部分按實際繳費金額計入，用人單位繳納的基本醫療保險費計入部分的標準也不作調整，仍然按照2012醫保年度標準執行。上海市小城鎮醫療保險門急診補充保險個人帳戶計入標準和住院起付標準參照上述精神，均維持2012醫保年度標準不變。上海市進一步完善惡性腫瘤門診大病醫療政策近日，市醫保部門進一步完善惡性腫瘤門診大病醫療的醫保管理政策，對參保人員進行中醫藥抗腫瘤治療的門診大病醫療期限由原來最多二年延長為五年。2001年城鎮職工基本醫療保險辦法實施之初，為減輕參保人員中惡性腫瘤患者的門診醫療費負擔，上海市將惡性腫瘤治療納入了醫保門診大病醫療范圍，并規定門診大病醫療期限為18個月，超過18個月后因病情治療需要可酌情延長到24個月。隨著醫療技術發展，惡性腫瘤患者的生存期不斷延長，需要長期進行中醫藥抗腫瘤治療的參保病人也越來越多，為了進一步減輕這部分參保人員門診大病醫療費用負擔，充分發揮中醫藥抗腫瘤治療特色，經聽取專家意見，醫保部門將參保人員進行中醫藥抗腫瘤治療的門診大病醫療期限延長為五年。醫保門診大病登記辦理及延長期限等具體規定可登陸上海醫保網或致電醫保熱線962218咨詢。上海醫保網上查詢（注此網站分為普通用戶和密碼用戶，你需要知道你的賬號和密碼才可以進行網上查詢）此網站可以查詢到的內容包括：普通用戶：可查詢本人職退狀態、參保辦法、帳戶狀態、當年帳戶余額、歷年帳戶余額、門急診當前待遇狀態以及住院當前待遇狀態等基本信息。密碼用戶：1.個人帳戶基本信息。包括職退狀態、參保辦法、帳戶狀態、當年帳戶余額、歷年帳戶余額、門急診當前待遇狀態、住院當前待遇狀態等。2.個人帳戶清算信息。包括上一醫保年度個人每月繳費額、個人帳戶注入額、年度清算額等信息3.個人年度累計醫療費用信息。包括本醫保年度個人門急診、住院、急診觀察室、門診大病、家庭病床、購藥累計醫療費用等信息。4.醫保就醫明細費用信息。最近12個月內在定點醫院或定點藥店發生的醫保就醫明細費用信息。; #醫療保險 #社保查詢 #上海醫?？?/a> #上海醫保
2024-12-02 17:53:05

實事資訊不要讓藥販子掌控退休老人醫?？?/a>: 摘要：一盒價值100元的藥品，用醫?？ㄙ徺I再轉手賣給藥販子，最多能獲利近40元。“有些老人直接把藥賣了，掙幾十塊錢轉身就去菜市場買點菜，或找朋友搓麻將。”伴隨著中國醫保體系覆蓋面的不斷擴大，近年來，醫保騙保案在全國各地也層出不窮，《第一財經日報》記者近日調查顯示，在醫保騙保已呈鏈條式作案背后，是中國醫保騙保立法監管亟待完善的現實。
醫保騙保冰山一角
今年7月18日，北京市朝陽區方面稱，北京市醫療騙?；硬粩喾?，手法更趨于隱秘性。自2012年建立北京市首支醫保監察大隊以來，轄區內醫療騙保案件立案251件。6月底，一起異地詐騙醫保窩案在上海市閘北區人民法院判決，涉案人員眾多，共騙取報銷醫?；?00多萬元。“醫保基金詐騙越來越呈現犯罪團伙化、手段隱蔽化、利益鏈條化的態勢。”上海市醫保監督檢查所副所長陳金江對本報記者說，隨著我國全民醫保制度的逐漸建立，醫療保險欺詐案件也越來越高發。目前我國醫保體系覆蓋總數已經超過13億人，醫保基金的規模也在不斷擴大，去年包括城鎮職工、城鎮居民和新型農村合作三項基本醫療保險總支出約9000億元，今年預計超過1萬億元。今年全國兩會期間，人社部副部長胡曉義稱，風險很可能來自醫?；鸬墓芾碚?、醫?；鹬Ц兜膶ο蠛蜕贁祬⒈Ｈ藛T、患者。盡管如此，目前并沒有任何具體數字可以說明我國的醫?；鸬降子卸嗌俦贿`規使用，但可從一些蛛絲馬跡中窺見醫保違規的嚴重性。2009年11月出版的世界上第一份關于全球醫療衛生成本的報告，通過對6個國家66個成功的衡量項目對欺詐損失進行了計算，得到的欺詐率為5.6%。陳金江說，反欺詐工作薄弱的國家，這個比例顯然要更高。也有說法稱，中國醫保基金的浪費率達到20%——30%，上海市人保局醫保辦定點醫藥監管處有關負責人對本報記者說，如果從“因病施治、合理治療”的原則考量，這個數字只能算得上是保守估計。2012年初《貴陽晚報》的一則報道稱，2011年貴陽市針對各種違規騙保行為，加大了處罰力度。在貴陽市人社局和衛生局聯手開展的“四類醫療機構”（營利性醫療機構、社區醫療機構、鄉鎮醫療機構、企業醫療機構）專項檢查中，137家醫療機構因內部管理混亂、影響基金安全，被暫停部分（或全部）醫保業務進行整改，占被檢查醫院總數的71%。在對定點藥店管理方面，自醫保啟動以來貴陽市共查處嚴重違規的定點藥店243家，占總定點藥店的50%，全部都被暫停醫保業務進行整改，其中4家被取消定點資格。近幾年來，醫?；鸬谋O察監管在逐漸加強，全國各地也逐漸開始組建醫保監察機構，比如，2012年天津市就成立了醫療保險監督檢查所。上海是全國最早成立醫?；鸨O管機構的城市。從2001年9月上海市醫保監督檢查所成立至2012年底，上海共追回違規使用的醫?；?.06億元，與公安機關合作查出重大騙保案47起，其中32起案件中的53名騙保人被判處有期徒刑，最高刑期13年。陳金江說，基本上所有類型的醫保詐騙案例上海都出現了。但是，“能夠被查出來的，只是冰山的一小角。”上述醫藥監管處負責人說。
門診迅速上升
2001年1月，上海公費醫療制度和勞保醫療制度廢除，開始推進職工醫保制度改革。覆蓋了500多萬名職工和200多萬名退休人員，共計760萬人。但是，當年醫療費用的支出急劇增加，增速在30%以上。“主要是門診支出上升太快，我們根本就看不懂，有些老人每天都到醫院去看病開藥，有人甚至每個月就醫次數達上百次。”陳金江說。上海醫保從開始之初就實行住院和門診統籌，門診就診量的大幅上升，使得醫保基金承受了巨大的支出壓力。從2001年9月1日起，上海市開始試行《上海市城鎮職工基本醫療保險門診高額費用監管審核試行辦法》，對參保職工門診就醫中高頻次、高費用等異常情況進行重點審核。凡月門診就醫達20次、月門診醫療費用達8000元等異常情況作暫停使用處理。到了2002年，上述兩個指標收緊至15次和5000元。陳金江說，上海市醫保監督檢查所最初的工作重心，就是對個人就醫行為的監管。但是，與外地的就醫格局不同，2001年上海同時放開了定點醫療，參保人可持卡在全市500多家醫療機構中自由選擇。“這種通道式的就醫方式給監管帶來了極大的挑戰。”陳金江說。據2002年新華社報道，上海兩名退休人員在短短幾天里，先后在多家醫院看病、拿藥，總金額分別達1.5萬元和1.8萬元。其中一名75歲的女性，醫?？ㄉ线€出現了一項人工流產手術費。原來孫輩們看病甚至人流的費用都算到老人的醫?？ㄉ狭?。另一起案件則稱，2001年1月——6月，張偉平以幫助身為離休干部的父親配藥為名，持父親的上海市公費醫療證，在上海一家市級醫院先后“就診”100余次，配取“開博通片”、“洛西卡”等大量昂貴藥品。張還同時開了幾個科室的病歷卡，有時一天之內每個科室都要掛一遍號。政策規定，離休干部的醫療費用全部由醫?；鹬Ц丁０肽陼r間內，上海醫保基金為這張醫?？ㄖЦ夺t療費用近26萬元，而張父實際需用的醫療費只有1萬多元，大部分藥品都被張偉平低價販賣給他人或用于贈送。曾有一段時間，上海的菜市場、醫院門口冒出不少有“收購藥品”牌子的攤點。藥販收藥時通常按市場價的50%給付，遠高于上海市醫保參保人員配藥的自負比例。有些參保者還會根據藥販的要求，配來達美康、蒙諾、洛汀新、拜糖平、舒降脂等熱銷藥品。一盒價值100元的藥品，用醫?？ㄙ徺I再轉手賣給藥販子，最多能獲利近40元。“有些老人直接把藥賣了，掙幾十塊錢轉身就去菜市場買點菜，或找朋友搓麻將。”上述醫藥監管處負責人說。“用自己的醫保卡配藥，吃一半賣一半，這也沒什么問題。”陳金江說，很多賣藥的參保人都是這樣的心態。但是，2010年發生的“2·1專案”讓監管者意識到，醫保詐騙的團伙化、鏈條化已經相當嚴重。當年2月1日，上海破獲5個收購醫保卡配購醫保藥品、非法販賣牟利的犯罪團伙，現場繳獲醫保卡133張，各類藥品232種、3000余盒，價值17萬余元。據查，從2008年1月以來，犯罪團伙共騙取289張醫保卡，造成醫?；饟p失近500萬元。“非參保人對醫保卡的掌控，對醫?；鸬臎_擊非常大。”陳金江說，犯罪嫌疑人作案分工明確，租卡、代配藥、倒賣等各環節都有專人負責。上海市醫保監督檢查所的趙螓蛉抽取涉案的289張城鎮職工醫?？ㄖ械?44張醫保就診信息，并對2008年1月1日至2010年2月1日的醫保結算數據進行分析。結果發現，244名參保人中，退休人員229人，占總參保涉案人數的93.47%。而上述244人中，有108人通過出租醫?？ǐ@利在2500元以下，月獲利不足100元。獲利在2500元——5000元，每月獲利100元——200元的有37人。也就是說，大多數人每月只獲得了一兩百元的蠅頭小利。“今年我們還發現了一個新情況，參保人出租醫?？ǎ约阂缘乃巹t由藥販子免費提供，連自己的自負段都省去了。”陳金江說。上海醫保待遇分為賬戶段、自負段和共付段，一旦患者賬戶資金用完，就進入個人現金支付的“自負段”，再進入醫?；鹋c個人按一定比例分擔的“共付段”。相比在職職工自負段1500元，退休老人的自負段只有700元，且共付段的支付比例也較在職職工更加優惠。比如在三級醫院就醫，44歲以下的在職職工共付段報銷比例為50%，而退休到69歲的老人，報銷比例為70%，70歲以上老人則是75%。退休人員醫保支付水平比在職職工高，也是藥販子更喜歡找老人“合作”的原因。
醫療機構的冒險
騙保不僅出現在參保人和藥販子之間，醫療機構也同樣存在諸多違規現象。比如，將醫保不予支付的診療項目納入醫保結算、過度醫療、分解收費、分解住院等。“分解住院”是醫療機構套取醫?；鸬某Ｓ檬侄沃?。醫院讓本可一次住院康復的病人多次住院，通過增加次數套取醫保基金。掛床“住院”則是另一種極端手段，醫院虛設住院病人，將醫保參保人的卡拿來辦住院手續，本人并不住院，但檢查、化驗、吃藥等開銷卻由醫保埋單。在公立醫院原有分配模式下，醫院主要根據業務收入確定可分配總額，內部分配也主要以科室業務收入為依據。上述醫藥監管處負責人稱，以藥養醫的模式，使一些醫生會誘導或強制持卡人購買治療效果并不大的輔助類藥品。據不完全統計，這種類似于保健品的藥物一年就消費將近十幾億元。而上海則因為醫改推進更為快速，出現了一些新的狀況。比如，在醫保預算管理之下，一旦醫保年額度費用用完后，部分醫院就不愿再收治醫保病人，一些患有嚴重慢性病又不得不住院接受治療的醫保病人只好先出院，再入院。2011年，上海市曾出臺《關于嚴禁醫保定點醫療機構“假出院”等違規行為的通知》，并表示，原則上不將住院次均費用、住院天數等作為醫保預算管理的考核指標。當年的專項執法檢查中，查實的“假出院”違規行為追款高達1200余萬元。此外，藥店也是醫保監管的薄弱環節。胡曉義稱，醫療保險定點的藥店有17萬多家，而且很多都是小藥店，要實現全面的聯網監控難度比較大。近日，本報記者撥打了“廣州仁信財務”在網頁留下的聯絡電話，其稱醫?？ㄌ赚F比例全廣州最高，套現手續費全廣州最低，時間自由，全年無休。電話咨詢時，對方稱會有專人陪同持卡人到藥店買藥，一切都很正規。“去醫院屬于騙保，那個不能做的。”對方也告訴本報記者，如果去他們指定的藥店使用醫保卡購買5000元的藥，可以拿到4100元。但如果堅持要到醫院門診去配藥，那就只能拿到一半的錢，因為醫院的藥比他們指定的藥店價格貴得多。“我們買藥會買一整批，批號也是整的，這樣賣出去對方收貨也比較好，給的價格也優惠一點。如果用一兩百元買的批號是零散的，收貨人到時候又不怎么想要，就會把價格壓得很低。”對方說。
法律支撐不足
2011年，“防范和打擊騙取醫保藥品販賣違法活動”被列入上海平安建設實事項目，2013年，“防范和打擊醫保欺詐”再度被列入。陳金江說，通過幾年的綜合治理，面上遏制了藥品的販賣，但暗流依然洶涌。趙螓蛉稱，個人詐騙醫保基金監管難度較大，門診納入統籌后必須探索有針對性的特殊管理機制和辦法來監管門診醫療服務，否則，門診統籌醫療費用支付風險難以控制。在對參保人出現的門診費用異常和就診次數異常的監控審核之外，2008年起，上海啟動了參保人員就診行為以及醫師診療行為的網上實時監控。在長期的監管工作中，上海逐漸積累了經驗，開始針對定點醫療機構和醫生經常發生的違規收費、過度醫療等行為，定期開展超量用藥、超標準收費、重復檢查（化驗）、限制用藥、重復掛號、分解住院等10多項專項分析。根據參保人、醫師、定點醫療機構、定點藥店的違規規律和特點，分別制定相應的監控規則。2009年，上海還建立了《常見違規藥品用法用量庫》，該庫收集了200多種參保人常配、醫生常開、藥販樂購的藥品。2011年，原上海市第二人民醫院3名醫師因為騙保人騙取醫?；鹛峁┍憷罱K被吊銷醫師執業證書。2012年起，上海市醫保監督檢查所開始對醫師服務量在全市或同級醫院排名靠前的醫師的診療行為進行動態監控和跟蹤分析，對出現明顯異常的醫師進行約談。今年上半年已經約談了約80名醫生。但是，取證難、費人力、藥販作案方式不易調查、法律支撐不足，都是目前打擊騙保的難題所在。上述醫藥監管處負責人說，參保人單次販藥金額往往只有百十元，很難構成詐騙罪。“還必須有明確證據證明他與藥販確實構成買賣藥品關系，這也會使調查處理所需的人力與物力倍增。”對證據確鑿的醫保卡持卡人，一般會采取藥品追回、退賠，有時還會采取一定的行政處罰，但處罰力度都很輕。上述“2·1專案”造成醫保基金損失共計約469萬元，人均造成損失1.9萬元。其中冒用醫?；鹦∮?萬元的，有94人。上海于2010年出臺了《上海市醫療保險監督管理辦法》，陳金江說，目前依然缺少法律上的支撐和打擊的手段，導致參保人對犯罪成本沒有概念，我行我素。“我們現在希望在醫療保險詐騙方面立法，不立法也希望可以有一個司法解釋。”2012年10月20日，人力資源和社會保障部社會保障研究所在湖南召開醫療保險反欺詐機制研討會。人社部社會保障研究所醫保室副主任董朝暉說，目前我國醫保反欺詐仍舊存在明顯的薄弱環節。比如，盡管普通法可以作為反欺詐的依據，但懲罰力度難以衡量；《社會保險法》等專門法主要從行政處罰的角度規定了醫保欺詐的處罰，但缺乏與刑事處罰的銜接。“我們也在探討，如果參保人有販賣行為，但金額低于1萬元，能否把治安處罰和刑事責任相對接。但現在沒人做，因為很多出租醫?？ǖ亩际抢夏耆?，年紀大了，安全方面也要考慮。”陳金江說。相關方面多年的監控顯示，上海參保人出租醫保卡或者直接賣藥給藥販者，多是老人、離休干部、特殊人群（血友病）、大病病人（尿毒癥、腫瘤等），或者有刑期的病人。這類人群有多次開藥的條件，且會造假制造或加重病情，甚至逼迫醫生開藥。“上海某兩家醫院的腎透析和移植大廳里，一些人在一起交流的不是家長里短，不是時事政治，更不是如何治愈好自己的病，而是如何把拿到的藥變成錢。”上述醫藥監管處負責人說。陳金江建議稱，應采取措施使參保人不能隨便出借醫?？?，比如，可以把醫?？ê豌y聯功能捆綁在一起，這樣人們一般就不會出借自己的醫?？ā４送?，社區衛生機構和家庭醫生的作用也有待發揮，實現各家醫院信息共享，使參保人不能重復配藥。; #老人醫保卡 #醫?？?/a>
2024-12-02 17:53:05

實事資訊 “流水線”上的異地醫保騙保窩案: 摘要：醫院組織醫生和財務人員集體作假，只要上海醫保參保人繳納一定的開票費，就可以為其開具一套完整真實的病歷及收費單據，助其騙取上海醫?；?。近日，一起異地詐騙醫保窩案在上海市閘北區人民法院判決。“這是一件性質非常惡劣，影響也非常大的案件。”上海市醫保監督檢查所副所長陳金江對《第一財經日報》記者表示。根據上海市閘北區人民法院的刑事判決書，被告人李承華，原系江蘇省泰興市天星衛生院院長，于2009年起授意該院幾名醫生和財務工作人員，為42名上海市醫保參保人員開具虛假的《住院費用明細匯總單》、《收費收據》以及《出院小結》，上述醫保參保人員則利用這些票據，向包括上海市閘北區在內的多家醫療保險（放心保）事務中心共計騙取報銷醫療費約100多萬元。根據上海的醫保政策，在外地醫院急診或急診住院的上海醫保參保人，可以憑借病人的《住院費用明細單》、《收費收據》以及《出院記錄》等材料，回到上海報銷相關醫療費用。在今年1月初接受媒體采訪時，被告人、原天星衛生院主治醫生丁新民曾表示：“這個也不是什么秘密，也沒有什么秘密可言，大家都知道的。”一旦造假形成共識，整個的流程就顯得公開而簡單：參保人將自己的基本信息提供給醫生，醫生寫個單子，到財務室繳納2000元的開票費，再把收據交給醫生，醫生就會開具假病歷給參保人。虛構病歷上多是常見病，比如高血壓、冠心病。護士再把病人的體溫、服藥記錄補充進去，然后交給主治醫生簽字，一份病歷就完整了。此外，還需要一張費用明細單，也需要編造住院費、藥費、氧氣費、檢查費等內容，再拿到財務開具發票。票據完成后，參保人就可以拿著這些票據，回到上海醫保事務中心報銷。陳金江說，這一套流程，在天星衛生院的運作，就如同一個工廠的流水線一樣，順暢無比。“這些參保人的報銷金額都在1萬元以下，報銷內容也基本相同。”陳金江說。被告人陳琴2004年戶口從江蘇遷到上海，醫保關系也隨之遷入上海，因為天星衛生院里有熟人，曾經帶公公去看病，并從醫生那里聽說可以開具虛假票據的消息。于是陳琴找了三個上海醫保參保人陶雨蘭、韓群和陳國良，以每月200元的價格把參保人的醫?？ㄗ饨柽^來，自己到天星衛生院虛開發票，每次支付給醫生好處費2500元。憑借天星衛生院開具的三套虛假的醫保報銷憑證，陳琴騙取了2.1萬元醫保報銷款。“這其中，每個環節上的每個人，都是獲利者，但是嚴重損害了醫?；鸬陌踩?。”陳金江告訴本報記者，每開具一套虛假病例收到的2000元開票費，并未進入衛生院的賬戶，而是進入了李承華的另外一個賬戶。此案的辦案檢察官曾表示，醫生每開具一套票據，可以獲得200元好處費。在今年年初的媒體采訪中，便有醫生稱，當時受到院長威脅，如果不做就待崗或者下崗。而早在2010年，上海醫保監督檢查所便已盯上天星衛生院，并多次前往調查，由于一切票據均是醫院開具的，因此“查不出問題，最終還是在其他案件調查中，發現部分涉及此案的參保人員壓根兒沒去過泰興當地，才找到了突破口。”陳金江說。陳金江對本報記者說，隨著異地騙保案件的增多，如果同一時間有來自一個地區的幾筆報銷單據，醫保事務中心的工作人員就會很警惕。“當然，還有一些判斷的指標，比如，如果是衛生院的單據，病床數不可能大于100，不可能有CT、核磁設備。”2006年上海市閘北區警方破獲了一跨地區家族型詐騙醫保金案件，引發懷疑的原因之一就是發票中有一張CT檢測報告，而按照常理推斷，一個僅有3萬人左右的小鎮，醫院的醫療設備不可能非常完備。后來的實地調查也證實，該鄉衛生院確實沒有CT設備。而類似天星衛生院的騙保，并非個案。李承華稱，自己的做法其實都是從別的衛生院那里學來的。; #異地醫保騙保 #異地醫保
2024-12-02 17:53:05

實事資訊人力資源與社會保障部網站解析醫保熱點話題: 摘要：人力資源和社會保障部日前研究起草《生育保險辦法(征求意見稿)》，《征求意見稿》規定，應當由生育保險基金支付的生育醫療費用，由經辦機構與協議醫療服務機構直接結算。從人保部獲悉:藥店是醫保監管薄弱環節?，F行的生育保險政策規定，婦女生育后到指定的機構領取生育生活津貼和生育醫療費補貼，這勢必出現婦女需個人先墊付生育醫療費而后再報銷的問題。《征求意見稿》若實施，生育婦女無需再往返相關機構結算醫療費用。此外，《征求意見稿》規定，參加生育保險的人員在協議醫療服務機構發生的生育醫療費用，符合生育保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施標準的，由生育保險基金支付，即個人不需要支付費用；對于急診、搶救的，可在非協議醫療服務機構就醫。人力資源與社會保障部網站：藥店是醫保監管薄弱環節隨著越來越多的藥店納入到醫保報銷范疇，其背后的監管難題也成為各界關注的熱點。在十二屆全國人大一次會議新聞中心舉行的主題為“醫藥衛生體制改革”的記者會上，人保部副部長、國務院醫改辦副主任胡曉義表示，藥店是醫保監管的薄弱環節，因為藥店更加零散，要實現全面的聯網監控難度比較大，但政府會加大這方面的舉措。業內專家建議，所有醫保定點醫院需建立銷售臺賬，相關部門要不定期進行檢查，將藥店這一薄弱環節的騙?？赡芙档偷阶钚?。
　　
　　目前，我國已經構建起了世界上規模最大的基礎養老醫療保障網，醫療保險管理部門如何防止騙保行為、加強監管成為業界關注的焦點。胡曉義說，對于醫療機構和藥店的監管，要以支付方式的改革為抓手，推進第三方監管。“醫保部門和衛生部門一起配合，把醫保的信息管理網絡連到各個地方醫院，使每一次的診療、每一個處方都能夠在網絡上運行，得到實時監控。”
　　
　　但胡曉義同時坦言，對于藥店的監管還存在漏洞。“藥店是一個薄弱環節，原因是藥店更加零散。”胡曉義說，目前全國醫療保險定點藥店有17萬多家，而且很多都是小藥店，要實現全面的聯網監控難度比較大。
　　　
　　藥店要想納入醫保報銷范疇，就必須列入聯網監控的系統。事實上，對于很多慢性病患者來說，如果能在藥店用社?？ㄙ徦?，就能避免到大醫院排隊掛號開藥，會非常方便。但隨著越來越多的藥店納入醫保，監管問題也越來越嚴重。同仁堂集團總經理梅群此前在接受北京商報記者采訪時就指出，如果藥店進入醫保，很可能在初期出現騙保等問題，所以必須讓有資質、口碑良好的藥店進入。
　　
　　藥房里不僅賣藥，還賣各種日用品和食品，而且與藥品一樣，也能使用醫?？ǜ顿~。去年有網友發帖稱，某藥房里面銷售的食用油等日用品，雖然比在超市里買貴了兩到三成，但是能刷醫?？ǜ顿~，仍然頗受歡迎。這種明顯套取社保基金的行為，就在監管部門眼皮底下存在多時。業界專家也在這方面給出了諸多建議。曾參與醫改政策制定的北京大學法學院教授孫東東建議，加入醫保定點的藥店必須要建立醫保藥品的進貨和銷售臺賬，不定期接受社保和工商部門的檢查，避免社?；鸨粸E用。人力資源與社會保障部網站：中國對來華專家有專門醫療保障制度

14日下午，十二屆全國人大一次會議新聞中心舉行記者會。國家發展和改革委員會、財政部、人力資源和社會保障部、衛生部官員就“醫藥衛生體制改革”的相關問題回答中外記者提問。對于外國人在中國的醫保情況，胡曉義說，這個問題可分兩方面回答。一方面，2011年7月1日起正式實施的《中華人民共和國社會保險法》第97條明確規定，外國人在華就業的，要依法參加社會保險。該社會保險包括基本醫療保險。所以，外國人在華就業的，應當和用人單位一起參加醫療保險，主要是職工的醫療保險，參保后和中國公民享受相同的醫療保險待遇。另一方面，如果不是一般的來華就業的外國人，胡曉義說，如果所指的是外國專家局管理的那部分外國專家，是和中國有著長期的關系，有些甚至長期定居在中國的外國專家，“我們現在有一套比較完整的專門針對他們的醫療保障的制度安排”。; #人力資源與社會保障部 #網站解析 #醫保 #社會保障
2024-12-02 17:53:05

實事資訊上海大病醫療保險降低患者自付費用: 摘要：上海市人大常委會1月4日召開第八十九次主任會議，為了降低醫保病人自負費用比例，上海城鄉居民大病保險機制將力爭年內試點運行。同時，在三級醫院要求醫院使用自費藥品和耗材必須征得患者書面同意、嚴禁讓病人到院外購買藥品或醫療器械，本市將探索實行急診分級制，把急診患者分為危急、緊急、普通和非急診等四類，以保證重危病人的搶救；在國家政策的框架內，本市還將適度放開對社區配備藥品的限制，最大限度減少社區配不到藥的情況。目前上海市已初步制定了開展老年護理保障計劃試點工作的意見。明確對本市城鄉老年人達到一定年齡以上，居住在家或養老機構，經評估因疾病或生理功能衰退而達到輕度、中度、重度護理需求等級或患有慢性疾病的獨居老人，給予老年護理費用專項補貼。今年第一季度，老年護理保障計劃將在6個街鎮開展試點。
上海大病醫保暫不引入商業保險
根據《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，各地要從城鎮居民醫?；?、新農合基金中劃出一定比例，作為大病保險資金，向商業保險機構購買保險。上海的大病醫保方案會如何確定？上海市副市長沈曉明說到，我們醫保的大病托底機制已經建立很多年了，比如封頂線后醫保仍然按照一定比例支付，醫保還有綜合減負；比如總工會的互助基金、民政部門的幫困基金等。大多數省市沒有這種托底機制，所以需要商業保險來參與來托底。上?，F有的機制顯然對老百姓更有利，所以我們目前暫時不考慮大病醫保中引進商業保險。但是我們的商業保險也要發展。我們希望今后有更多的人除了參加政府的醫保外，再出錢去買商業醫保，使得保障水平能夠進一步提高。此外，我們還將探討醫保個人賬戶購買商業保險的可能性。現在上海大病醫保已經有幾條保障線，但是所有的保障線都是有范圍的，自費部分如果高了以后，病人的負擔是很重的，而所有的保障線都保不了這一塊。所以今年我們著力做的，是控制自費藥品和自費耗材。如何控制自負費用？第一步，要把這個賬管起來。以前這部分在醫院的賬里是體現不出來的?，F在我們要讓所有自費的藥、自費的耗材，都要在醫院的賬里面體現出來。第二步，通過考核來降低這部分費用，以前我們考核“藥占比”，現在還要考核病人自費的比例。第三是，監督。并不是說醫保范圍外的東西一律不能用，但是我們要監督它是不是用的合理。病人自負段的費用，要控制在什么范圍內？醫保基金最合理的保障水平，就是可持續發展。按照衛生經濟學的說法，老百姓自負部分的比例不能低于22%，否則就會有很大的動力濫用醫?；?。我們一直在監控上海的OOP（居民個人現金衛生支出），目前上海的OOP是全國最低的，大概是在22%。我們已經沒有太多的下降空間。所以今后我們保障的重點不是每一個人，而是大病、重病。另一個重點是醫保以外的藥品和耗材的使用。現在醫保目錄外藥品和耗材的使用太多、太濫，老百姓感覺負擔比較重。今后我們要在這一塊使老百姓的負擔真正能夠降低，但是OOP的百分比不繼續下降。; #社會保險 #上海醫保 #大病醫療保險
2024-12-02 17:53:05

行業資訊大病醫保細節將推遲到雙節后公布: 摘要：《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》發布以來，大病醫保成為大家關注的焦點，9月19日保監會召開城鄉居民大病保險工作會，26日，《北京商報》又爆料稱，保監會已擬定大病保險實施細則并下發各相關部門、各險企征求意見，這一系列的動作意味著大病醫保已經列上日程，據有關部分稱，原定于節前推出的大病保險實施細則，考慮到種種細節，將推遲到雙節后公布。最近兩個月，居民大病保險試點可謂動作頻頻。8月24日，國家發改委、衛生部、保監會等六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（下稱《意見》），要求各地精心部署，先行先試。緊接著，9月3日，國務院醫改辦召開“城鄉居民大病保險工作電視電話會議”，貫徹落實《意見》。9月19日，保監會也專門召開“城鄉居民大病保險工作會”。“城鄉居民大病保險工作會”下發了《關于規范開展城鄉居民大病保險業務的通知》（下稱《通知》），從大病標準、經營條件、產品開發、風險把控等多方面進行明確規范。《通知》規定，參與大病保險的保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內公司凈資產不低于50億元，償付能力滿足相關規定，在國內經營健康險業務在五年以上，連續三年未受監管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關服務網絡建設、專職人員配備、風險管理設定等。《通知》還要求，保險公司開展大病保險時應合理設定利潤上限，并建立風險調節基金等方式對盈虧情況進行調劑，超出的利潤進入基金池。在一個協議期內，雙方可根據當年經營情況，調整下年度保費，同時不得以大病保險名義開展其他商業健康險銷售活動。保障水平方面，《意見》則要求，實際支付比例不低于50%；按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。
　　大病醫保細則有望雙節后出臺
據悉，細則有望明確保監會對于參與經營大病保險的商業險企，給予的一些政策傾斜，以及適當減免監管費、調整大病保險資本要求等內容，降低大病保險運行成本。同時，為了防止惡性競標，保監會還會明確，原則上允許每家集團公司在一個省市區確定一子公司開辦大病醫保業務。面對年新增400至500億元保費大單，市場各方都極為看好保險股未來的估值。不過，要想吃下每年400至500億元大單，并非易事。保監會主席項俊波曾強調，大病保險在我國還是一個新生事物，具有參與主體多、涉及領域廣、服務鏈條長、風險復雜等特點，對保險業專業水平、風險控制等提出了很高的要求。從性質來看，大病保險區別于其他商業健康保險，具有準公共服務產品屬性；從經辦風險來看，大病保險不允許進行風險篩選，其風險保障額度更高、風險構成更為復雜；從實施目的來看，大病保險關系民生保障，具有較強的政策性。大病保險不能拒保，這必然提升風險管理工作的難度。同時，其覆蓋面廣，今后我國凡是參加基本醫保的城鄉居民，一旦患大病，除原有報銷外，還將享受個人自付部分報銷至少50%以上的大病醫保政策。根據發改委網站數據，涉及人數將超10億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。一旦管理不慎，很容易出現虧損。
根據8月30日頒布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，今后我國凡是參加基本醫保的城鄉居民，大病保險所需資金從基本醫保基金中籌集，個人不需額外繳費。因此，各地政府是否能正常保證大病保險資金來源，成為大病保險可持續推進的主要焦點。“根據社會醫療保險業務參與主體多、風險影響因素復雜的經營特點，人保健康改變單純進行事后報銷審核的傳統做法，探索建立了"病前健康管理、病中診療監控、病后賠付核查""三位一體"的醫療風險控制機制，既有助于提高參保人員的健康意識、方便參保人員看病就醫，又較好地控制了不合理醫療賠付、降低了經營風險”，人保健康險總裁李玉泉介紹說。已經試水7年的人保健康公司，形成了“政府主導、聯合辦公、專業運作、特色服務”的社會醫療保險業務運營管理模式。
　　“普惠”邁向“普惠+特惠”
保監會主席項俊波強調，保險業要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險。他透露，保監會將適當減免監管費、保險保障基金，調整大病保險資本要求等降低大病保險運行成本。另外，為了鼓勵符合條件的商業保險公司積極參與并杜絕短期行為，按現行規定，大病保險的保費收入免征營業稅；且一旦中標，合作期限原則不低于3年。華泰證券分析師認為，大病商業保險工作的啟動意味著，我國醫保體系覆蓋13億人之后，要從“普惠”邁向“普惠+特惠”，即基本醫保參保人員在無需增加新負擔的情況下，對于患大病時產生的大額自付醫療費用，無論是醫保政策內的個人自付費用，還是醫保政策外的自費費用，都可以得到商業保險公司的“二次補償”。雖然資金投入較少，但是可有效減輕大病患者家庭負擔，杠桿撬動更多被壓抑的需求釋放。; #大病醫保
2024-12-02 17:53:05