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實事資訊 成都醫保門診特殊疾病管理辦法解讀

摘要：2011年，人力資源和社會保障部發布《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》等文件，要求醫保探索總額預付、門診統籌按人頭付費、住院及門診大病按病種付費相結合的付費制度。目前中國大部分省市已經開始實施這項制度。2013年，成都開始實行醫保總額控制。2014年1月1日起，成都市實施新的門診特殊疾病管理辦法，各級醫保經辦機構與符合條件的定點醫療機構簽訂協議，在成都醫保門診特殊疾病部分病種上，基本醫療保險統籌基金對醫療機構實行支付總額限制。哪些疾病醫保限額、定額？根據成都市醫保局相關規定，門診特殊疾病第二類病種，包括原發性高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管意外后遺癥，統籌基金次均限額支付，只適用于城鎮職工基本醫療保險。此外，醫療保險經辦機構與定點醫療機構實行肺結核、類風濕性關節炎統籌基金、大病互助補充醫療保險次均定額支付；定點醫療機構與參保人員實行按項目付費方式結算。6種疾病患者看清你的醫保政策有6種疾病患者需要看清你的醫保政策，這6種疾病包括：原發性、高血壓、腦血管、意外后遺癥、肺結核、心臟病、糖尿病、類風濕性以及關節炎。成都醫保門診特殊疾病就診流程圖門診特殊疾病診斷室（咨詢、診斷、申請）--門診特殊疾病審核室（審核、批準）--門診特殊疾病結算室（交預付款）--回門診特殊疾病診斷室（開藥）--門診藥房（取藥）--三個月后回門診特殊疾病結算室（結算、再次申請）。限額醫保四大問題1.“限額不針對患者個人”“醫院把限額直接套到每個患者頭上是不對的。”錦江區(微博)醫療保險管理局倪局長就孫大爺遭遇報銷限額一事答復成都商報(微博)記者，門診特殊疾病的限額是對基本醫療保險統籌基金支付部分進行限額，并不是對參保人員個人實際產生的門診特殊疾病醫療費用總額進行限額。限額是對醫院一段時間內提交的屬于統籌基金支付的一批次費用進行限額結算的一種付費方式，而不是對參保人員個人。門診特殊疾病一個治療期結束后，參保人員在醫院刷卡報銷醫療費用，報銷的費用由實際產生的費用扣除起付標準和自費（付）部分后按比例報銷。2.“限制合理治療等5種情形”倪局長表示，醫院出現違規情形，參保人員可向醫院所在地醫保經辦機構舉報。醫院在治療限額付費的疾病時，出現以下情形屬違規：降低醫療服務質量、推諉病人的；向參保人員錯誤宣傳門診特殊疾病限額規定的；將限額標準控制為參保人員的醫療費用總額，限制參保人員合理治療及開藥的；將參保人員實際產生的醫療費中超出限額標準的部分轉嫁為個人自付的；不管病情輕重均只按限額標準給參保人員報銷醫療費等。3.“新規定是為遏制過度醫療”據錦江區(微博)書院街社區衛生服務中心主任蔣美琳介紹，之前錦江區(微博)醫保局已經召集轄區多家醫療機構負責人開會、培訓，宣講新政策，但是今年成都市實施新的門診特殊疾病限額管理辦法，在個別醫院或醫生看來是損害了他們的利益，因為以前他們通過對患者過度醫療來牟利，也蠶食了醫保基金，現在新規定就是要遏制過度醫療。4.“按病情開藥，醫生拿捏好”據蔣美琳介紹，在新規定之下，醫生更應該注重因病施治，醫院更應該科學管理，不應是簡單限制病人額度，應與時俱進，適應新政策。比如，醫院要控制成本，但不必等到3個月之后才知道自己使用限額的情況，應該實時監測，加強事中管理，這樣更有利于醫生因病施治。醫院是“次均限額”，不是對每個患者的限額都一樣。醫生就要拿捏好，對病情嚴重的病人可以多開藥，反之則少開藥，而且還要建議病人改用基本藥物。她還表示，醫院沒有要求醫生對患者按人頭和病種限制，而是應根據病情需要用藥。“新規定剛開始執行，還是有點難度。”醫院要等一季度結束后，才清楚自己能在醫保局報銷多少。2014年成都醫保門診特殊疾病認定機構為進一步保障醫療保險參保群眾的合法權益，提升門診特殊疾病患者的就醫治療質量，成都市人社局稱，從2014年1月1日起，《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》正式實施。根據《辦法》要求，市醫保局及各區(市)縣醫保經辦機構分別對申報門診特殊疾病的認定機構和治療機構進行了綜合評定，確定了42家定點醫療機構作為認定機構，500家定點醫療機構作為治療機構。成都新醫保認定機構名單如下：四川大學華西醫院、四川大學華西第二醫院、四川省人民醫院、成都市第一人民醫院(成都市中西醫結合醫院)、成都市第二人民醫院、成都市第三人民醫院、中國人民解放軍成都軍區總醫院、中國人民解放軍第四五二醫院、成都中醫藥大學附屬醫院、三六三醫院、成都市婦女兒童中心醫院、成都市公共衛生臨床醫療中心、四川省腫瘤醫院、成都市第四人民醫院、蒲江縣人民醫院、蒲江縣中醫院、彭州市人民醫院、彭州市中醫院、郫縣人民醫院、郫縣中醫院、崇州市人民醫院、四川省復原退伍軍人醫院、邛崍市醫療中心醫院、邛崍市中醫院、成都市第五人民醫院、溫江區人民醫院、新津縣人民醫院、新津縣精神病院、龍泉驛第一人民醫院、龍泉驛第二人民醫院、成都醫學院第一附屬醫院、成都市新都區第二人民醫院、雙流縣第一人民醫院、雙流縣第二人民醫院、都江堰市人民醫院、都江堰市第三人民醫院、金堂縣第一人民醫院、金堂縣第二人民醫院、青白江區人民醫院、青白江大同衛生院、大邑縣人民醫院、大邑縣中醫院。相關鏈接：為什么要限額？控制過度醫療保證基金安全很多患者不清楚或者不理解，為什么要就門診特殊疾病報銷對醫院進行限額？據介紹，門診特殊疾病是患病后需要長期治療，在病情穩定的情況下，治療可以在門診進行，且醫療費用較高的疾病。這一政策實施以來，對緩解看病貴的問題起到了重要作用。但實施幾年來，患者數量逐年劇增，基本醫療保險統籌基金的支出也增加幾倍，嚴重危及了醫保基金的安全。我們通過檢查發現，有些醫院對門診特殊疾病的認定標準過于寬泛，對病人的治療極不規范，過度醫療的情況比較嚴重。這不僅僅大大增加了醫保基金的支出，也對病人的健康不負責任。所以我們今年實施了新的管理辦法，對門診特殊疾病的認定進行規范，由更高級別的醫院為老百姓的疾病診斷把關；為控制日益嚴重的過度醫療行為，就六個病種對醫院進行了限額或定額付費管理。

#成都醫保 #醫療保險 #社會保險

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 兒童門診醫療保險納入深圳少兒醫保

摘要：一直以來，深圳少兒醫保只能享受大病門診和住院醫療保險待遇，不能享受普通門診待遇。如今，這一問題將得到解決。根據國家政策，將少兒醫保并入深圳市醫療保險中的住院醫療保險。即少兒參加住院醫療保險，享受住院醫療保險待遇。少兒的參保繳費標準和待遇完全按照住院醫療保險的規定執行。深圳市社保局新聞發言人黃險峰說：“這意味著修改后少兒醫保將不再作為一個獨立的醫保險種存在， 而是納入到居民醫保體系里。”增加少兒醫保參保人普通門診待遇據了解，目前少兒醫保只有大病門診和住院醫療保險待遇，而住院醫保既有普通門診待遇也有大病門診和住院醫療保險待遇，還享受地方補充醫療保險待遇。少兒醫保并入住院醫保以后，待遇水平將得到大幅度提高。黃險峰介紹：“首先是增加了普通門診待遇。住院醫保目前門診就診實行的是綁定社康中心首診，需要時進行逐級轉診。但是少兒不同于成年人，病情具有多樣性和復雜性，單純統一在綁定社康中心不利于就醫。所以市社保局建議14周歲以下的少兒可以選擇綁定一家社康中心和一級醫院作為門診就醫，而滿14周歲以上少兒，其機體發展已較為完善，發病率和成年人差不多，所以該部分人員和成年參保人一樣在綁定社康中心就醫。”定點醫療機構擴大到905家少兒醫保的定點醫療機構有望從目前的58家擴大到905家，參保少兒就醫轉診將更為便利。目前少兒醫保的定點醫療機構數量不太多，只有58家，對參保人就醫有一定的局限性。而住院醫保參保人住院和大病門診就醫的定點醫療機構全市有905家，數量和可選性遠大于少兒醫保。另外目前少兒醫保參保人自行轉診的醫療費用不予報銷，參保人反映很強烈。納入住院醫保后自行轉診的費用也可以按比例報銷。未成年人參加了住院醫保，成年后可自動轉入相應的醫療保險形式，不存在醫療保險制度的轉換，也不用重新申請辦理參保手續。隨著少兒醫療保險政策實施，今后兒童看病可以享受政府補貼。但是，少兒醫療保障并非等同于保障已充足，根據已推行的少兒醫療保險政策，國家提供給孩子們的醫療保障，只能解決最基本的、部分的兒童住院醫療費用，家長們對孩子醫療方面的保障仍然不應掉以輕心，應考慮通過少兒商業醫療保險補足社會醫保不能報銷的住院醫療費用，或通過購買給付型的少兒商業醫療保險來獲得更高層次的醫療保障。“泰康媽咪醫生保障計劃”是國內首款專門針對兒童門急診需求的高端醫療險。只需一張保單，即可擁有一個專屬醫生，享受全年無需付費的高端醫療服務。其主要特點有以下：1、不限就診次數：保障期間不限制就診次數。2、不設保額上限：保障期間不設保額上限。3、全面覆蓋的免付項目：掛號費，醫生費（診療費）以及治療費、藥品費、檢查費等12項門急診費用全部免除，全面呵護寶貝健康。

#少兒醫保 #兒童保險 #醫療保險 #深圳醫保

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 長沙采用醫保審核系統應對“過度醫療”

摘要：近日，長沙醫保局召開的醫保審核系統培訓會議上獲悉，長沙醫保審核平臺即日起模擬運行，該系統將對全部醫療單據進行高效審核，套保騙保、過度醫療等問題將被“一眼識穿”。以往，“小病大治”、“大病久治”的現象屢見不鮮，過度醫療導致醫療保險基金大量流失，新的長沙醫保審核系統可實現“審核單據全覆蓋，違規現象無死角”，通過有效監管最大限度杜絕審核醫保費用的人為因素，確保醫保基金安全運行。醫保單據異常：系統將輕松識破長沙共有198家住院定點醫院，全年上傳醫療單據110多萬份，而市醫保局只有12名專業審核人員，審核工作難度大。市醫保局局長羅昶稱，醫保審核系統將從現有醫保業務系統中讀取所有醫療機構上傳的單據信息（含處方信息、診斷信息和收費信息等），進行逐一分析、審核，迅速把存在套保騙保、違規過度醫療、開大處方、重復檢查、濫用藥品等問題的單據找出來。工作人員演示了系統運行：一名參保人員一天內發生了約1.1萬元的醫療費用，其中在某醫院發生費用3500多元，在另一家醫院發生費用7000多元。在其明細及診斷信息頁面可見，該患者前后不到2小時，在兩家醫院分別開出了30天的治療糖尿病的藥品。根據規定，糖尿病最長可以開30天的藥量，但該參保人存在重復開取相同藥品，很快就被系統識破。超量開藥：下發告知書并約談發現了問題單據，醫保審核系統將根據違規性質和嚴重程度，自動分成兩類審核結果。其中，違反非基本醫療保險目錄、限定就醫方式、限定醫院類型級別等7項審核規則的單據，屬于違規單據。違反門診頻次異常、費用明細數據異常、結算日期異常等26項審核規則的單據，屬于可疑單據，將由審核人員進一步確認。市醫保局表示，在發現參保人員存在違規行為后，將通過區、縣醫療保險經辦機構對此參保人員下發《醫療保險告知書》，告知其重復或超量開藥的藥品名稱和服藥天數，并且說明在藥品正常服用期內再重復開藥，醫療保險基金不予報銷，全部自費。對情節嚴重的參保人員，人社部門將進行詢問并做筆錄，由市勞動監察大隊、醫保處、基金監督處、市醫保局等五部門聯合處理，做出追回費用、強制掛失社保卡、停止使用社保卡等決定。相關鏈接：2013年最為突出的三大騙保招數長沙市人社局通報了2013年最為突出的三大騙保招數。市民如發現醫院存在類似騙保行為，可撥打舉報投訴電話0731-84425247。一經查實，將對舉報者給予300元以上5000元以下的獎勵。招數1：持有省、市醫保或新農合的“病人”，登記是在醫院住院，而本人卻在單位上班。這說明，他們根本沒有住院治療，而醫院卻私自為其辦理住院，還申報了醫療費，騙取大量醫保基金；招數2：勾結保健品公司，代刷卡替換報銷藥。如某家醫院與某保健品公司勾結，由保健品公司在報紙上登廣告，宣稱該保健品不僅能報銷，而且工作人員還送藥上門；招數3：替換診療項目。如某中醫藥研究所將自費的足療項目替換為可醫保報銷的電熱針灸、藥罐療法、按摩、中藥泡洗、足底反射治療等項目，原本20多元的治療項目被提高到六七十元。但就因為可以報銷，吸引了眾多參保人前去享受這“便宜”的足療。已退休的外省醫療保險可以隨子女簽轉到長沙嗎？案例：母親，河北人，已退休，現跟隨兒女長期居住在長沙，在河北省藁城市購買的城鎮職工醫療保險可以隨子女簽轉到長沙嗎？如果購買的是河北省藁城市的城鎮居民保險可以簽轉嗎？盼回復回復：根據《長沙市城鄉居民基本醫療保險辦法》長政辦發〔2011〕9號文件之規定，你母親可以在長沙購買城鄉居民基本醫療保險。新參保人員從繳費的下月起的第3個月起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。你母親已退休，要求將原來的城鎮職工醫療保險進行跨省轉移，目前不能辦理。專家考核 194家長沙醫保定點醫療機構年審合格據介紹，年審考核評估結果將作為確認本年度和下年度醫療保險定點醫療機構資格及續簽醫療保險服務協議的依據。經過重點抽查1.6萬份參保住院病人病歷、7千余份特殊病種門診檔案，人社部門結合日常監督檢查情況，對各定點醫療機構和特門藥店進行了綜合評估。結果顯示，194家醫保定點醫療機構年審合格。其中各定點醫療機構年審評定等級為優秀的20家，合格的146家（含特門定點藥店），整改后年審合格的28家，整改期內5家，未參加年審的3家。

#長沙醫保 #醫療保險 #社會保險

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 了解政策還需到當地醫保中心網站

摘要：互聯網的運用讓不少傳統辦公更加便利，對于醫療保險異地查詢現在已經不是難事，但是因為各地的政策不同，醫保用戶可通過各地區的醫保中心網站對當地的醫保政策進行查詢。各地醫保體系相對獨立“全國漫游”難實現醫療保險異地報銷的問題，已經成為醫改過程中最受人關注的問題之一。我國醫保何時能進入“全國漫游”、多種醫保形式如何并軌？近年來，我國全民醫保制度建設迅速推進，初步形成了中國特色醫保制度體系。但由于醫保“全國漫游”尚未實現，醫保參保人員在異地往往面臨著“看病難、墊支多、報銷繁”等問題，不少流動人口更是無奈選擇“外出打工參保，辭工回家退保”。去年年底公開征求意見的《城鄉養老保險制度銜接暫行辦法(征求意見稿)》中明確規定，參保人員無論是從新農保或城居保轉入職保，還是從職保轉入新農保或城居保，都將個人賬戶全部儲存額隨同轉移，打通了新農保、城居保與職保的銜接轉換通道。近年來，不少地區在醫療保險“跟人走”方面已經進行了可喜的探索。海南省已與廣西、貴州、山西、黑龍江等地簽訂了異地就醫結算合作協議，實行醫保異地就醫結算。上海市醫保部門也先后與浙江的嘉興、安吉、杭州、湖州等城市建立了異地就醫委托報銷協作機制，創立了省市間醫保經辦服務的新形式。“盡早解決農民工異地就醫問題，具有非常重要的意義。”浙江省奉化市蕭王廟街道滕頭村黨委書記傅企平說，目前，我國每年外出務工農民為數眾多，他們中的大多數來自經濟欠發達的中西部地區，從事城市中較累和較危險的工作，亟須醫療保障。如何讓養老、醫保實現“卡隨人走，全國漫游”，是農民工群體普遍關心的問題。長期關注農民工醫保問題，并為此進行過多次調研的解放軍第150醫院院長高春芳介紹說，我國現行的醫療保險實行屬地原則，除北京、天津、上海3市在全市實行統籌外，其他省份以市、縣為統籌單位，參保人一般在工作地和居住地參保并享受醫療保險待遇。如果是異地看病，由于各地醫保體系相對獨立，醫保政策不一，參保人并不能順利享受醫保待遇。“國家已明確提出，要加快醫保關系轉移接續和醫療費用異地就醫結算。”醫改專家、北京大學醫學教授吳明指出，既要加強監管，嚴守資金安全這條“紅線”，又要積極支持，逐步解決短期和中長期問題。應加快區域統籌力度，縮小地區差異，繼續加大對基本公共服務的財政支持和區域統籌，打破公共服務的“城鄉二元結構”，為農民工看病逐步消除“區域落差”。此外，政府部門應在人員配備、信息系統建設維護等方面進一步提升對“跨區域聯網”工作的支持，實現更大范圍的聯網。各地醫保政策標準要逐步地統一隨著城鎮化的推進，醫保銜接問題成為流動人口合理有序就醫的“絆腳石”。發布會上，在談到醫療保險城鄉統籌工作的推進情況時，胡曉義表示，將進一步加大推進城鄉醫療保險整合的工作力度，使基本醫療保險的公平性能夠更加增強，使基本醫療保險制度能夠更加適合現在城鎮化過程當中的人口流動特點。事實上，在黨的十八大報告中，曾提出整合城鄉居民的醫療保險制度。近幾年以來，按照醫改的總體部署，各地都在進行有益嘗試。“據我們現在掌握的情況，全國現在已經有6個省級地區和另外30多個地市，還有150多個縣已經實行了城鄉居民基本醫療保險的一體化，向城鄉居民基本醫療保險公平性方面邁出了重要一步，也為下一步在總體上整合城鄉居民的醫療保險制度、推進城鄉統籌積累了有益的經驗。”胡曉義指出。此外，胡曉義指出，各地醫保政策標準要逐步地統一，但他坦言，政策標準統一是跟各地的經濟發展水平有直接關系的，這需要有一個過程。

#醫療保險 #社會保險 #社保查詢

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 上海社保網站：職工基本醫療保險統籌基金最高34萬

摘要：昨日小編從上海社保網站了解到，為進一步提高上海市城鎮職工基本醫療和小城鎮基本醫療保障水平，經研究，上海市政府決定自2013年4月1日起，對本市城鎮職工基本醫療保險統籌基金和小城鎮基本醫療保險基金最高支付限額作如下調整：1、城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額從28萬元提高到34萬元。其最高支付限額以上的醫療費用，由地方附加醫療保險基金支付80%。2、小城鎮基本醫療保險基金最高支付限額從28萬元提高到34萬元。其最高支付限額以上的醫療費用，由小城鎮基本醫療保險基金支付80%。相關鏈接：上海社保網站：城鎮低保等人員有哪些幫扶補助？本市對困難人群參加居民醫保進行幫扶補助，具體如下：1、對享受本市民政部門定期定量生活補助的政府特殊救濟人員，個人繳費部分由政府全額補助。在登記繳費期內享受本市城鎮低保待遇的家庭成員，個人繳費部分按照以下方式給予補助：（1）對中小學生和嬰幼兒及大學生實行全額補助，先由個人自行繳費參保，再由民政部門統一予以補助。（2）對享受糧油幫困的人員（上述第一類對象除外），實行全額補助，由醫保部門統一辦理參保手續。（3）對年齡在19-59歲且不享受糧油幫困補助人員（上述第一類對象除外），實行差額補助。2、城鎮高齡老人、職工老年遺屬、城鎮重殘人員等個人繳費部分，由政府給予補貼。3、參保人員中享受本市城鎮低保待遇的家庭成員，門急診和住院起付線由民政部門適當給予減免。4、參保人員中的城鎮重殘人員，門急診和住院起付線由殘聯給予全額補助。　　上海社保網站：哪些人可以參加居民醫保？1、以下對象不屬于居民醫保參保對象：已參加本市城鎮職工基本醫保、自由職業人員基本醫保、小城鎮醫保、新型農村合作醫療、外來人員綜合保險以及在領取失業金期間的失業人員、在滬軍人的配偶及其子女（尚未報入本市城鎮戶籍的），港、澳、臺及外籍人員（持有《B類居住證》的引進人才子女除外）、異地安置回滬定居，享受當地離休干部醫療待遇的老干部。已參加市民社區醫療互助幫困計劃的人員不再重復參加居民醫保。2、除上述對象上述對象外，符合以下條件之一的人員可以參加居民醫保：（1）具有本市城鎮戶籍，年齡超過18周歲的人員，具體包括：未領取失業保險金的失業人員；未納入本市大學生醫療保障目前仍在本市各類成人高校就讀的本市城鎮戶籍的在冊學生；具有本市城鎮戶籍，在本市各類高等院校、科研院所接受非普通高等學歷教育的的人員；本市非農“集體戶口”人員中的無醫療保障人員；本市城鎮戶籍，在國外讀書的學生；本市“藍印戶口”“自理口糧戶”，且轉為本市城鎮戶籍的人員；本市城鎮戶籍“袋袋戶口”人員；緩刑、保外就醫、假釋人員；征地養老人員以及直接納入居保的城鎮高齡老人和城鎮重殘人員。（2）中小學生和嬰幼兒，具體包括：①具有本市戶籍的18周歲以下人員，其中包括：具有本市戶籍的“外來媳婦（女婿）”的婚前子女或離異后歸其撫養的子女；本市戶籍在外省市或國外就讀的學生；輔讀學校的在冊、在籍學生；具有本市戶籍的18至20周歲的在各類中等學校就讀的在冊在籍學生（包括20周歲以上）；持《中華人民共和國殘疾人證》或者仍在進行大病醫療的輟學人員；在本市就讀和在外省市就讀的復讀生。取得本市戶籍的事實撫養、計劃外生育、非婚生育的兒童以及符合居民醫保參保條件的借讀生也可參加居民醫保。②本市引進人才的子女中，持有《上海市居住證》（包括持《B類居住證》人員子女）的18周歲以下人員以及18至20周歲的各類中等學校在冊在籍學生。③本市戶籍人員與本市城鎮“集體戶口”人員的外省市戶籍子女，已在本市就讀尚未報入本市戶籍的中小學生和嬰幼兒。④本市中學開設的西藏班、新疆班學生及在中學插班的西藏高中生。（3）本市各類高等院校、科研院所中接受普通高等教育學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職研究生。（4）其他人員：①本市動員分配支援外地建設的支內（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地辦理退休（職）手續，已報入本市戶籍，且醫療保障未落實的人員；②本市城鎮戶籍人員的外省市籍配偶，暫未報入本市城鎮戶籍，且無醫療保障的人員；③本市引進人才的配偶，持有《上海市居住證》，且無醫療保障的人員以及直接納入居保的本市戶籍職工老年遺屬.④本市城鎮“集體戶口”人員的外省籍配偶，暫未報入本市城鎮戶籍，且無醫療保障人員。上海社保網站：本市高校中未享受大學生醫保待遇的學生能參加居民醫保嗎？本市城鎮戶籍，在本市各類高等院校就讀的學生中屬于非普通高等學歷教育，不享受大學生醫療保障待遇的人員，可以參加居民醫保，到戶籍所在地或者就近的街道（鎮）社區事務受理中心醫保服務點辦理登記繳費手續。
 

#社會保險 #醫療保險

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 江蘇太倉推大病醫療再保險機制

摘要：政府采購“再保險”，對大病住院的大額自負醫療費用進行二次補償。江蘇省太倉市推出大病醫療再保險機制，有效破解群眾“因病致貧”難題。 在太倉市第三人民醫院的病房里，市民王建精心照料著病床上的妻子顧莉芬。去年春節，夫妻兩人騎摩托車回家時突發意外，顧莉芬腦部受到撞擊。雖然已實施了三次腦部手術，卻依然半身癱瘓、神志不清。這場車禍讓原本就有病兒的王家雪上加霜，30多萬元的醫療費雖然報銷了63%，但10多萬元的自負部分仍讓這個家庭不堪重負。 但是，他們從太倉社保中心拿到了一筆近8萬元的補償金，這筆“救急救貧款”來自太倉市推出的醫保新政策大病醫療再保險。 據了解，太倉市出臺“大病住院醫療再保險”方案，利用社會醫療保險結余的統籌基金，以參加基本醫療保險每人每年50元，參加居民醫療保險每人每年20元的標準，通過公開招標向商業保險公司購買大病補充醫療保險，對大病住院的大額自負醫療費用進行再次補償。這項保險實施范圍覆蓋所有參保人員，目前該市47萬本地人和40多萬外來人員分成15類參保人群，參保率達99%。 來自太倉市人社局的統計顯示，全市像顧莉芬一樣享受“保中有保”的大病患者超過1100人，僅“商業保險補充”一項，保障金額就超過2000萬元。“在確保基金安全運行前提下，用2000多萬元統籌基金向商業保險公司購買大病醫療補充保險，也就是老百姓不需要花一分錢，在患大病的時候產生大額的自負醫療費用，可以得到商業保險公司一份比較優厚的補償。”太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊認為，“保中有保”在當前醫療保障改革層面上，有效解決了基本醫療保險保障力度不足的難題，下一步他們將把相關細節處理得更富彈性和人性化。 相關鏈接： “太倉經驗”推廣全國——大病住院醫療再保險項目受國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關注 國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組發布簡報《引入市場競爭開展大病保險江蘇省太倉市利用商業保險放大基本醫療保障效用》，對太倉市自去年實施的大病住院醫療再保險項目進行了詳細介紹，并向有關部門、地區推薦經驗。截止今年7月，太倉市“再保險”政策實施一年，共計2600余人受益，享受“再保險”補償1700萬元。 “主動補償”式的服務　保障重病患者待遇 “再保險”項目以提高全民大病醫保水平為目標，首創式地通過使用良性結余的統籌基金，為所有參保人員購買大病補充保險，由商業保險對因住院而發生的大額自負醫療費用進行再次補償，減輕病人的經濟壓力。實際參保人員無需辦理任何參保手續，也不用自己再花一分錢，從參保到支付都體現了“再保險”主動式的保障理念。同時，項目通過公開招標確定了“階梯式”的報銷比例，自負費用超過1萬至50萬的區間內，補助標準相應從53%提高82%，病人自負醫療費用越多，補償力度越大，最大化、科學化地保障了患重大疾病人員的醫療待遇，大大提高基金的使用效率。“再保險”用小部分的基金保障了全市100%的重大疾病參保人員的醫療待遇，“四兩撥千斤”的效果得到了充分體現。 “加強監管”式的服務　放大基金使用效能 引入商業保險的管理機制，彌補醫保經辦的力量不足是“再保險”項目除了醫療費用補償外的另一個精神主旨所在。醫與保之間業務信息不對稱，造成管理部門缺乏有效的監管手段，通過商業管理參與管理，引入高級醫療專家，建立由醫療專家為主體的醫療保險服務評審機制，提高了保方對醫方監管的權威性、正確性、合理性。此外，配合住院醫療費用的審核，對定點單位醫療行為進行監管，為參保人員提供疾病預防與保健方面的咨詢與服務，這些做法都有效提升了醫保經辦管理服務能力，使醫保基金的使用效能向全方位輻射。 “風險共擔”式合作　淡化逐利行為 調研本地情況，設定籌資標準、保障范圍和待遇參數，進行公開招標，遴選商業保險機構。通過綜合比較機構資質、業務優勢及考量實際報銷比、盈虧率、以及各費用段報銷比例等三個維度共14項指標，最終確定合作對象。經過反復協商，雙方堅持“風險共擔”的原則，一方面承保機構將最終獲利水平控制在約定數額以內，多余部分結余返補醫保基金，另一方面醫保基金也將為其承擔約定比例的虧損額，淡化商業保險公司的逐利行為，降低基金的使用風險，使得“獲利對象”始終指向參保人員。

#大病險 #醫療保險 #社會保障

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 廣東醫保查詢方法介紹

摘要：怎樣查詢醫保卡余額?及時了解醫保卡的余額?一來可以知道自己每個月通過公司交的醫保費用是否到賬，二來可以在醫院或者藥店付賬時有個大致準備。針對大家的問題找法網小編為您詳細介紹廣東各地的醫保卡余額查詢方法。 廣東醫保卡余額怎么查詢?市民可以上醫保網，輸入自己的身份證號進行查詢，也可以持卡在標識有“廣東銀聯”的自動柜員機上查詢，也可以持卡到市醫保中心服務廳查詢個人帳戶資金的使用情況，或者撥打當地的醫療保險中心統一查詢電話12333，同時可以進行醫保卡定點醫院、醫療保險辦理、醫療保險補繳(補交)、醫療保險轉移等問題的查詢。 廣東醫保卡余額查詢方法 1、廣州的可以上醫保網，輸入自己的身份證號即可查詢; 2、也可持卡在標識有“廣東銀聯”的自動柜員機(atm)上查詢余額; 3、通過制卡銀行廣州分行屬下任一營業網點打印醫保專用存折查詢明細清單; 4、通過制卡銀行的服務電話進行醫保卡余額查詢：廣州醫保卡發行有農業銀行、光大銀行、商業銀行，你可以用卡或存折直接去銀行柜員機查詢打印，或者可打這三個銀行的服務熱線查詢就行了。中國光大銀行廣州分行95595，中國農業銀行廣州分行95599，廣州市商業銀行83966288; 5、持卡到市醫保中心服務廳查詢個人帳戶資金的使用情況; 6、醫保定點平價藥店，到定點醫院醫保窗口，醫保經辦部門都可以進行醫保卡余額查詢; 7、撥打當地的醫療保險中心統一查詢電話12333，同時可以進行醫保卡定點醫院、醫療保險辦理、醫療保險補繳(補交)、醫療保險轉移等問題的查詢; 8、可以去當地的社會保險急救管理中心進行醫保卡余額查詢; 9、還可以訪問廣東社保局的網站去進行醫療保險余額查詢; 專家提示您：在您進行使用網上的廣東醫保卡余額查詢系統時，為了保障安全，必須進行身份確認。一種是手機號碼確認，一種是銀行賬戶確認。此外，您還可在每月6日后查詢當月劃入個人醫療帳戶的資金是否到帳，若有疑問，可向所屬單位或退管辦提出查詢。醫保卡公司繳納的部份有3%的轉入到個人帳戶。 針對不同參保人的情況，如果感覺到目前社保保險的幅度不能完全滿足自身保險需求時，建議您可以購買適合自己的商業分紅保險，因為其在常規醫療費用報銷和意外情況賠付的同時又能提升個人經濟收入。

#醫療保險 #社保查詢

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 李克強：大病保險制度 完善全民醫保體系

摘要：2012年7月19日，原中共中央政治局常委、國務院副總理、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組組長李克強主持召開國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組第十一次全體會議。他強調，要圍繞“十二五”深化醫改重點工作和人民群眾迫切需要，健全多層次的醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，破除以藥補醫，形成公立醫院運行新機制，把醫改不斷推向深入。會議聽取了國務院醫改辦公室負責人關于今年上半年醫改進展情況和下半年工作安排的匯報，審議了關于開展城鄉居民大病保險的指導意見。會議認為，上半年醫改各項重點工作扎實推進，基本醫保人口覆蓋率穩步提高，基本藥物制度實施范圍繼續擴大，縣級公立醫院綜合改革試點全面啟動，一些大城市也開展了公立醫院改革路徑的有益探索，醫改成果進一步鞏固和深化。在認真聽取有關部門負責人意見后，李克強說，醫改是一項關系全局、涉及人民群眾切身利益的重大改革。進一步深化醫改，能夠改善民生、提高人民健康水平，還能帶動消費、促進相關產業發展，有利于穩定經濟增長、推動結構調整和發展方式轉變。目前醫改已進入深水區和攻堅階段，難點問題進一步顯現。要堅持保基本、強基層、建機制，努力在健全全民醫保體系、完善基本藥物制度和推進公立醫院改革等重點方面取得新的突破，并統籌推進相關配套改革。李克強指出，大病保障是衡量一個國家醫療保障水平的重要標準。目前，我國全民基本醫保已經覆蓋城鄉，但大病保障制度尚未建立，群眾大病醫療費用負擔仍然較重，因病致貧、因病返貧的問題和風險還比較突出，往往一個人得大病，全家陷入困境。近幾年，不少地方在大病保險方面開展了積極探索，取得了成功經驗。要下決心抓緊把大病醫保納入全民醫保范圍，拓展和延伸基本醫保的功能，這有利于從制度上筑牢、織密社會安全網，切實解決大病患者的特殊困難，解除他們的后顧之憂，給病人及其家庭帶來希望、帶來溫暖。李克強強調，建立大病保障制度，要注重創新機制，把基本醫保與商業保險結合起來，相互銜接、功能互補。一方面，要加大政府投入，逐步提高基本醫保最高支付限額，用于支持群眾看大病；另一方面，要發揮市場機制的作用，鼓勵地方因地制宜，采取政府委托辦理、購買服務等辦法，支持商業保險機構承辦大病保險，這樣可以充分發揮其專業優勢，提高運行效率和服務水平，放大基本醫保的效用，強化社會互助共濟的功能，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險，醫療保障水平與經濟社會發展水平、居民消費水平及財政承受能力相適應的機制。同時，要搞好基本醫保、大病保險、醫療救助、慈善救助以及商業補充保險的銜接，探索形成多種形式的大病保障制度，不斷提升保障能力。李克強指出，公立醫院是我國醫療服務體系的主體，也是醫改的重點和難點。破解公立醫院改革難題，解決群眾看病難、看病貴問題，必須抓住破除“以藥補醫”這個關鍵環節，進行利益格局調整，采取綜合配套措施，使醫院在取消藥品加成后能夠更加有效順暢地運行，把工作重點切實轉移到改善醫療診治、提高服務質量上來。李克強說，要在堅持公立醫院公益性質的基礎上，積極探索公立醫院改革的有效路徑。要總結推廣一些地方的經驗，取消藥品加成，建立醫事服務費并納入醫保支付范圍，這樣既可以減輕患者負擔，又可以合理提高醫務人員報酬、調動醫生看病的積極性，鼓勵他們優質服務、合理用藥，通過避免開大處方，還可以降低醫保支付壓力，推動形成人民群眾得實惠、醫護人員添動力、醫療保障可持續、醫院發展有后勁的良性循環。

#大病醫療 #醫療保險 #大病險

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 北京醫保中心電話是多少

摘要：想要查詢自己的醫保信息，除了上網查詢，最方便的就是電話查詢了，那么北京醫保中心電話是多少呢？北京市民只需撥打電話12333，按照一定的程序，就可查詢到自己的個人社會保險賬戶、個人養老保險信息等多種信息。信息具有保密性，只對本人公開。北京勞動保障咨詢電話12333電話系統于2003年12月16日開通，是繼上海之后全國第二個勞動保障咨詢熱線。12333電話系統為北京市民與用人單位免費提供勞動就業、社會保障、勞動關系、勞動工資等法規咨詢和辦事指南服務，是老百姓獲知政府在勞動和社會保障方面政策的便捷咨詢服務平臺。北京12333開通三年來通過電話解答、網上回復、發送傳真等多種形式，已為群眾提供服務240余萬件。目前咨詢熱線擁有120條線路，50路提供人工服務、10路提供傳真服務、60路提供自助服務，系統每天接電話數量達4000多個，特別是在各種新政策出臺時，每個咨詢員每天回答的咨詢電話達100多個。騙保電話勿輕信近來，有很多的消費者都曾經接到過這樣的電話。“這里是醫保局，您好，您的醫保卡有異常使用情況，本局即將在今天下午4點30分強制停卡，如有疑問轉接人工咨詢請按9。”如果你接到了這樣的電話，千萬別搭理它，因為這是一個徹頭徹尾的詐騙電話。記者向北京市人力資源與社會保障局醫保熱線96102核實，負責人劉先生稱：醫保局沒有電話通知權限。北京醫保中心：不會以電話或短信形式通知北京市醫保熱線負責人劉先生表示，不會以電話或短信方式通知持卡人社保卡的相關問題，因為社保卡能不能用只有在醫院使用的時候，掛號或醫生會告訴他能不能使用，我們這邊即使通過身份證號碼都查詢不到能不能用。不能用有多種原因，比如卡片存在故障，芯片損壞了，或者保險沒有正常繳納，都有可能不能用。北京市社保中心已經下發通知，北京市各經辦機構，區縣社保中心或各街道社保所，都沒有電話通知業務，從來不會通知個人。為此，朝陽區醫療保險事務管理中心還發布了通知，提醒參保人注意安全，不要上當。通知如下：各位參保人：近日，有人惡意冒用朝陽醫保中心咨詢電話的名義進行社保卡欠費、停卡的詐騙活動，希望廣大參保人謹防受騙。目前，通過社保卡名義詐騙主要分欠費、停卡類兩種：一種是嫌疑人冒充公檢法系統，謊稱事主在醫院開過大量的處方藥或大量涉毒藥品，或稱事主用醫保卡購買了價值上萬元的違禁藥品等，進而要求事主轉賬匯款；另一種是嫌疑人假借通知事主領取社保補貼進而詐騙。嫌疑人一般使用短信等方式向事主發送虛假信息，要求事主回撥短信中提到的電話號碼，再讓事主按照提示在ATM機上使用英文界面操作，完成轉賬匯款。朝陽區醫保中心特此提醒廣大參保人，在醫保卡使用過程中如出現問題，相關機構會通過參保單位告知用卡人，不會要求轉賬、匯款等。請參保人提高警惕，切勿上當。如果市民家接到類似的電話后存在疑問，可以去人力資源和社會保障局服務窗口或者到就近的醫保定點醫療機構、定點零售藥店刷卡驗證，還可到銀行營業網點查詢。此外，即使真的是醫保卡存在問題，醫保處的工作人員也不會主動打電話告知。

#醫療保險 #社保查詢

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 各地紛紛調整基本醫療保險繳費及補助標準

摘要：沈陽市靈活調整就業人員參加基本醫療保險繳費比例近日，沈陽市人力資源和社會保障局下發了《關于調整靈活就業人員參加基本醫療保險繳費比例的通知》，新參保人員取消10%繳費比例，將全部調整為6.8%；老參保人員可以自愿選擇繼續按10%比例繳費或更改為6.8%繳費。新政策實施后，醫保局熱線接到大量參保人的咨詢電話。主要問題集中于，如何辦理比例變更?到底哪種繳費比例更好?沈陽市社會醫療保險管理局相關負責人介紹：“兩種比例只是繳費金額不同而已，其所享受的待遇、退休政策時間、繳費年限等都是一樣的，沒有哪個更好的區別，只是看哪種比例更符合繳費者的需求。”對于老參保戶來說，現在沈陽市是按照2010年的社會平均工資3212元來執行，如果按照10%比例繳費，靈活就業人員每月需要繳費321.2元，按照6.8%則每月需要繳費218.42元。除了費用上多出100多元以外，10%繳費比例的用戶設有賬戶，其中每個月會有一些錢打入。進賬比例是45周歲以下(含45周歲)劃賬比例為2.8%，是89.9元；45周歲以上為3.5%，約為112.4元。賬戶中打入的錢，和每個月多交的錢數差不多。如果老用戶選擇改變，原有賬戶資金依然會保留。不選擇改變錢會依然正常每月進賬戶。需要辦理變更的用戶，只要攜帶身份證原件、醫保卡于每個月的1日至15日，到戶口所在區的分局大廳辦理即可。目前的辦理程序正在調整中，去之前可提前詢問。長春市對2013年城鎮居民基本醫療保險繳費和補助標準進行調整近日，長春市人社局下發《關于調整2013年城鎮居民基本醫療保險繳費和補助標準的通知》。2013年度成年居民每人每年繳費標準由440元調整為480元，個人仍繳納200元。政府補助標準按每人不低于280元執行。醫保政府補助增加40元為鞏固和完善城鎮居民基本醫療保險制度，提高城鎮居民基本醫療保障水平，根據《關于調整全省2013年城鎮居民基本醫療保險繳費及財政補助標準的通知》，結合長春市實際，決定調整2013年城鎮居民基本醫療保險繳費和補助標準。2013年度成年居民每人每年繳費標準由440元調整為480元，個人仍繳納200元。大中小學生、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鎮居民每人每年繳費標準由275元調整為315元，個人仍繳納35元。低保人員個人不繳費根據不同的群體，中央、省、市和區(縣)具體分擔比例也有所不同。低保人員個人不繳費，其中的大中小學生、少年兒童和不滿十八周歲的非在校城鎮居民，由各級財政補助315元，其中：中央財政補助156元，省財政補助74.4元，省醫療救助資金補助20元，市、區財政各補助32.3元（縣財政補助64.6元）；其他低保人員，由各級財政補助480元，其中：中央財政補助156元，省財政補助74.4元，省醫療救助資金補助50元，市、區財政各補助99.8元（縣財政補助199.6元）。喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入家庭重病患者中：成人個人繳費40元，由各級財政補助440元，其中：中央財政補助156元，省財政補助74.4元，省醫療救助資金補助30元；市、區財政各補助89.8元（縣財政補助179.6元）。生活困難勞模個人繳100元年滿60周歲以上（含60周歲）的低收入家庭老人個人繳費100元，各級財政補助380元，其中：中央財政補助156元，省財政補助74.4元，省醫療救助資金補助30元，市、區財政各補助59.8元（縣財政補助119.6元）。生活困難未就業的市級以上（含市級）勞動模范個人繳費100元，各級財政補助380元，其中：中央財政補助156元，省財政補助74.4元，市、區財政各補助24.8元，市總工會補助100元。另外，其他居民（含大中小學生、兒童）各級財政補助280元，其中：中央財政補助156元，省財政補助74.4元，市、區財政各補助24.8元（縣財政補助49.6元）。杭州市提高個體勞動者基本醫療保險繳費標準杭州市社會保險管理服務局近日通知，2013起，杭州市區個體勞動者基本醫療保險繳費將執行新標準。靈活就業人員繳費標準由原每人每月233元調整為每人每月271.98元，即：35731元（上年度全省在崗職工平均工資）×9%（繳費費率）÷12月+3元（重大疾病醫療補助費）+1元（醫療互助救濟金）=271.98元/月。持有有效期內《杭州市就業援助證》的靈活就業人員繳費標準由原每人每月141元調整為每人每月164.78元，即：35731元（上年度全省在崗職工平均工資）×9%（繳費費率）×60%÷12月+3元（重大疾病醫療補助費）+1元（醫療互助救濟金）=164.78元/月。
 

#社會基本醫療保險

2024-12-02 17:53:05