開心保保險網

認識保險 上海醫保報銷比例逐年提高

摘要：為了更好地普及我國醫療保險事業，逐步解決“看病難、看病貴”等諸多問題。上海市社保中心結合國家相關政策，開始逐年提高上海醫保報銷比例。逐年提高職工、退休職工門診大病醫保支付分別達到85%、92%。國家公布城鄉居民大病醫保政策，13億參加城鎮醫保、新農合的國人今后若患大病，高額醫療費用在基本醫保報銷基礎上，還可享受大病保險報銷，實際報銷比例不低于50%。記者從上海市醫保部門獲悉，國家新政中大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人，而上海市經過多年的制度完善，上海目前的醫保總體水平高于全國，不僅城鎮職工醫保在最初建立時專門設置了門診大病醫保項目，之后，又出臺了綜合減負政策，使得在職職工醫保支付達到85%，退休職工醫保支付達到92%，而在居民醫保、新農合方面有一系列政策，為高額醫療費用患者減負。

門診大病范圍包括：惡性腫瘤、尿毒癥等

據介紹，城鎮職工基本醫療保險人員門診大病范圍包括惡性腫瘤化學治療（含內分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查；重癥尿毒癥血透、腹透治療及腎移植后的抗排異治療；精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病的治療。職工進行門診大病發生的醫療費用，由統籌基金支付85%，其余部分由其個人醫療賬戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。職工在一個醫保年度內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病和家庭病床的醫療費用，累計超過統籌基金最高支付限額（28萬元）以上的部分，由附加基金支付80％，其余部分由職工自負。退休人員進行門診大病發生的醫療費用，由統籌基金支付92%。退休人員在一個醫保年度內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病和家庭病床的醫療費用，累計超過統籌基金最高支付限額（28萬元）以上的部分，由附加基金支付80％，其余部分由退休職工自負。

上海醫保報銷比例按照人群分類

在居民醫保方面，目前上海市居民醫保門急診支付比例，起付線以上部分，按一、二、三級醫院報銷比例分別為65%、55%、50%；住院按不同人群，起付線以上部分費用，報銷比例從55%至85%，總體支付水平為70%。并且居民醫保不設統籌基金最高支付限額。對生活困難人群由政府給予一定補貼。根據《上海市人民政府關于做好2012年上海市城鎮居民基本醫療保險工作的通知》，2012年居民醫保的住院醫療待遇調整為“70周歲以上人員，基金支付比例從70%調整為：在社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）就醫的，支付85％；在二級醫療機構就醫的，支付75％；在三級醫療機構就醫的，支付65％。60周歲以上、不滿70周歲人員，基金支付比例從60%調整為：在社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）就醫的，支付85％；在二級醫療機構就醫的，支付75％；在三級醫療機構就醫的，支付65％。超過18周歲、不滿60周歲人員以及中小學生和嬰幼兒，基金支付比例從50%調整為：在社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）就醫的，支付75％；在二級醫療機構就醫的，支付65％；在三級醫療機構就醫的，支付55％。城鎮重殘無保人員，基金支付比例從70%調整為：在社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）就醫的，支付85％；在二級醫療機構就醫的，支付75％；在三級醫療機構就醫的，支付65％”。上海醫療服務分級定價 按醫保報銷比例分流病人。作為上海醫改方案“復旦版”的領銜人--復旦大學常務副校長王衛平教授昨天向記者透露，本月下旬將拿出研究報告，會同另外2家研究部門--市衛生局、市社科院近期提供的研究報告，再一并交市發改委、衛生、財政、醫保等部門討論。方案初步形成后，還將廣泛聽取市民群眾和社會各界的意見、建議。據王衛平介紹，“復旦版”研究報告，傾向于在基層醫療機構與公立大醫院間建立起密切的“縱向聯動”，這種“分級就診，雙向轉診”的關系是相對“固定”的，目的是使得上下級醫院能夠真正相互銜接，方便市民，提供優質高效的醫療服務。王衛平表示，對不同級別的醫療機構和醫生提供的服務，實行分級定價，將起到經濟杠桿的作用，通過收費標準，以及醫保報銷比例來分流病人。要改變目前市民對家門口的社區衛生服務中心不放心而舍近求遠的局面，王衛平認為關鍵問題在于人才。研究報告提示，上海市在加強社區衛生服務中心硬件建設的同時，還要致力于加強全科醫生培訓。

#上海醫保 #醫保報銷 #醫療保險

2024-09-03 16:23:22

人壽保險知識 大病醫保都保哪些病

摘要：2013年，我國農村醫療保障重點將向大病轉移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費用實際報銷比例不低于70%，加上民政醫療救助基金和即將在全市開展的大病保險，報銷比例有望突破90%。 大病保險是對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。 大病保險范圍主要有哪些？ 保監會為了規范重大疾病保險，特別下發了《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，其中規定了25種重大疾病，分別是： 惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）、多個肢體缺失、急性或亞急性重癥肝炎、良性腦腫瘤、慢性肝功能衰竭失代償期、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、深度昏迷、雙耳失聰、雙目失明、癱瘓、心臟瓣膜手術、嚴重阿爾茨海默病、嚴重腦損傷、嚴重帕金森病、嚴重Ⅲ度燒傷、嚴重原發性肺動脈高壓、嚴重運動神經元病、語言能力喪失、重型再生障礙性貧血、主動脈手術。 20種大病實際報銷比例有望破90% 報銷比例是由三個部分組成，分別是新農合、大病保險和民政醫療救助基金。以兒童白血病移植骨髓為例，按病種付費的定額標準為28萬元，新農合可以報銷19.6萬元，農民自付的金額為8.4萬元。"以農村一個普通家庭來說，雖然報銷近20萬，可自付金額仍很高，這就需要由大病保險進行二次報銷。"該負責人說，大病保險起付線和報銷比例將于2013年上半年最終確定。 屆時，農民自付的8.4萬元，在扣除起付線后再進行二次報銷，假設這個起付線是2萬元，而報銷比例為80%，那么農民至少又可以報銷至少5萬元。二次報銷后，困難農民還將額外得到15%的民政醫療救助基金，這樣加起來，總報銷比例可達到90%。

#社保卡 #醫療保險 #社會保障

2024-09-03 16:23:22

健康保險知識 有了社會醫療保險還需要健康險嗎？

摘要：個人儲蓄是最初級的應對方式，受個人收入限制較大，單純依靠儲蓄的風險自擔，遇到大病醫療，很容易發生額度不足，無力承擔治療費用或影響其他財務計劃甚至因病致貧的情況。因此，健康險變得尤為重要，它是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。它有別于社會醫療保險。雖然新醫改方案實施以后，社會基本醫療保險的覆蓋范圍擴大，使更多人受益，保障程度也有所增強，但限于廣覆蓋、保基本、可持續的基本原則，保險額度仍然比較有限。在應對重大疾病，或全年醫療支出較高的時候，社保就顯得力不從心了，就需要有健康險的補充。再則，社會醫療保險主要的保障內容為門診和住院醫療，看護費和收入損失補償是社會醫療力所不及的項目，只能依賴商業保險進行補充。商業健康保險作為社會醫療保險的補充，隨著人們對醫療保障需求的不斷增加而顯得日益重要。保險公司細分市場，針對不同人群開發了形式多樣的健康險產品。目前市場上的健康險產品可大致分為：重疾險產品和一般疾病住院醫療產品。其中，重疾險產品改變了傳統的先治療后報銷給付方式，采用確診即一次性提前給付模式，很大程度上減緩了巨額醫療費用對病患造成的經濟壓力，凸顯了保險的保障功能。一般住院醫療則根據保險金給付方式的不同，分為費用報銷型和津貼給付型。費用報銷型保險類似于社會醫療保險，需要被保險人在住院結束后提供所有醫療發票的原件、病例證明等，通過保險公司核賠計算，按照比例賠付。如果被保險人先采用社保報銷或公費報銷了一部分，則保險公司會預先扣除這部分金額，使獲賠總額不會超過實際費用支出。而津貼型住院險一般不需要被保險人提供發票原價，與社保、其他商業住院險相對獨立，因此理賠方面較為簡單。保險公司會依據合同訂立的每日賠償金標準進行給付，這類保險可作為被保險人住院期間的收入損失補償。需要關注的是，商業健康險的支付范圍通常和當地社會基本醫療保險的范圍一致，也有超社保的產品，對社保范圍外的醫療項目，例如進口藥進行補充保障。有社保的人群可以考慮這方面的投保。健康險有必要買，對于女性而言，尤其應該購買女性重疾病保險，因為女性更容易患器官類疾病。據統計，女性最容易患的器官類疾病主要包括乳腺癌、宮頸癌等，其次是結直腸癌、紅斑性狼瘡等，猶以單身女性的發病率更高。乳腺癌為例，發病高峰期為40～45歲，宮頷原位癌發病年齡為33~35歲，以往宮頸癌的高發年齡集中在40歲~50歲，近年來20歲至30歲的患者逐年增多。另外，隨著醫療水平的提高和健康檢查的普及，很多女性疾病得到了及時發現和有效的控制與治療，越早發現的治愈率越高。治療離不開大額的費用，女性原位癌一般在2萬~4萬，而乳腺癌在8萬~10萬元。作為單身女性，凡事得靠自己，更應未雨綢繆，購買保險應以保障型的健康保險為先。作為單身女性，經歷幾乎大同小異，人生是條線段不是一條直線。活著有時候不僅僅是為了活著，還有親情友情愛情。當我們還活著、還健康、還飽受壓力，作為睿智的女性。規劃好自己的人生實屬必然。溫馨提示女性重疾保險有：乳腺癌，盆腔癌，子宮癌等，治療費用10萬-20萬不等，所以女性規劃大病保險的時候，盡可能購買足額的保障（可以根據自己的經濟能力，購買終身的或者是消費型的定期重疾保險），除此之外，還應該附加保額為3-6萬的住院保險，以應付發生“原位癌”的時候住院醫療費用。原位癌不是癌，不能通過重大疾病獲得賠付，但可以通過住院保險去完善保障。對于孕婦而言，健康險尤為重要！隨著生活節奏的加快，婦女地位的提高，如今女性懷孕、生育年齡越來越大，“白骨精”(新新人類對白領、骨干、精英的簡稱)、女強人幾乎不可避免地成為高齡產婦。再加上環境污染、電子輻射、藥物的副作用、強大的工作壓力等各種影響母親和胎兒健康的潛在因素越來越多，婦女妊娠期患病的風險也越來越高。同時，生育期間的女性不僅自身要面對許多風險，還會對未出生孩子的健康及安全憂心忡忡。針對這一點，一些保險公司推出的女性健康類險種和儲蓄型分紅險也開始涵蓋女性妊娠期疾病，提供特定保障，適合育齡女性。由于女性妊娠期的風險概率比正常人要高得多，保險公司會對準媽媽們進行嚴格的體檢，并和保健醫院取得聯系，了解她們的健康情況后才準予投保。另外，此類保險一般都需要較長的觀察期，通常90~180天以后才能生效。如果選擇這類保險，最好在妊娠以前就投保，否則在妊娠兩個月后保險公司一般會拒保。

#醫療保險 #社會保險 #健康險

2024-09-03 16:23:22

健康保險知識 上海醫保中心簡介

摘要：上海市醫療保險事務管理中心是本市市級醫療保險經辦機構（簡稱上海醫保中心），負責全市醫療保險個人帳戶管理，醫療保險基金的結算、審核、支付以及社會化服務工作。參保人在本市定點醫療機構就醫、定點藥店購藥，或者到本市醫保經辦機構辦理醫療費零星報銷等各項醫保事務時，應使用《上海市社會保障卡》（以下簡稱《社保卡》）。對于不屬于《社保卡》發放范圍，或屬于發放范圍但因故暫未辦理《社保卡》的人員，可使用《社會保障卡（醫保專用）》（以下簡稱《醫保卡》）。一、 《醫保卡》辦理辦法如下：1、 參保人攜帶本人有效證件（身份證、戶口簿等），至鄰近的上海醫保中心申請辦理，醫保中心當場予以辦結。2、 參保人也可以至鄰近的街道（鎮）醫保事務服務點（以下簡稱服務點）申請代為辦理，服務點將在3個工作日內辦結。參保人應在規定時間內至該服務點領取代為辦理的《醫保卡》。3、 參保人可以委托他人代為辦理。被委托人在辦理時需攜帶本人及參保人的有效證件。4、 用人單位集中辦理時，可憑單位介紹信及經辦人本人有效證件至所屬的上海醫保中心辦理，然后由用人單位將《醫保卡》發給參保人。二、 《醫保卡》使用的相關注意事項：1、 《醫保卡》應當妥善保管，不能彎曲、折疊、刻劃，不能接觸磁性物體（如電視機、音響、磁性搭扣等）。2、 《醫保卡》僅供參保人本人使用，不得出借、冒用、涂改或偽造。3、 因定點醫療機構或定點藥店設備故障，《醫保卡》不能使用時，醫藥費先由個人現金支付，待故障排除后，在原發生設備故障的醫療機構或藥店按規定重新結算。4、 參保人因出國（出境）定居并注銷本市戶籍、醫保關系轉出本市、死亡等終止醫保關系的，參保人或其家屬應將《醫保卡》交還市、區縣醫保中心注銷。三、 如何辦理居保參保人員登記手續1. 符合參保條件的人員，應當到本市戶籍或居住證登記的居住地所在街道(鎮)的醫保服務點辦理登記手續。本市中小學校在校學生和在園(所)幼兒，應當在學校和托幼機構統一辦理登記手續。2. 登記期限為每年的10月1日至12月20日(次年全年享受醫保待遇)，逾期不予登記。3. 年度中途新符合參保條件的人員，應當及時到醫保服務點辦理登記手續。四、 登記時，需提供以下證件、材料的原件和復印件(1份)：(1)本市戶籍的，需提供本人身份證（16周歲以下未領取身份證的人員除外）、戶口簿。(2)本市引進人才的、持有《上海市居住證》的配偶、子女，需提供本人身份證、《上海市居住證》（未標明有效期限的，需提供《辦理上海市居住證通知單》）。(3)本市城鎮戶籍人員的外省市戶籍配偶，需提供本人身份證、本市戶籍配偶的戶口簿、結婚證。(4)其他有關人員還需提供的證件：處于就業年齡未就業的人員，需提供勞動手冊；因殘疾輟學的人員，需提供殘疾人證；因大病醫療輟學的人員，需提供區縣少兒基金辦公室出具的大病醫療憑證或病史資料；復讀生，需提供復讀學校開具的證明。在外省市就讀的學生需提供外省市學校的學籍證明。委托他人辦理的，需同時提供被委托人的身份證。五、 醫保服務點對符合參保條件的人員，發給《辦理城鎮居民基本醫保手續告知單》（以下簡稱告知單），并留存證件、資料的復印件。上海醫保中心個人醫保信息查詢1：醫保網站和962218自助語音服務系統統一采用密碼進入的查詢方式，參保人員需要查詢個人賬戶信息的，必須通過密碼驗證后，方可在醫保網站或962218自助語音服務系統進行查詢。2：參保人申請設置個人信息查詢密碼，需持本人身份證、社會保障卡或醫療保險卡到各區縣醫保中心、街道(鎮)醫保事務服務點申辦。3：962218自助語音服務系統或各區縣醫保中心、街道（鎮）醫保事務服務點可為參保人提供信息查詢密碼修改。參保人在完成查詢密碼修改后，于次日可在醫保網站的“個人醫保信息查詢”項中進行信息查詢。

#上海醫保中心 #上海醫保 #醫療保險 #社會保障

2024-09-03 16:23:22

人壽保險知識 石家莊醫療保險政策全新五大變化

摘要：近日，從石家莊市醫保中心了解到，石家莊市今年城鎮居民醫保發生了4個變化，其中包括新生兒醫保待遇的變化、報銷比例上限提高了、基本醫保基金支付門診醫療費改變了、18歲以下參保人員的繳費標準降低了。城鎮居民醫保繳費標準發生變化今年在校中小學生和18周歲及以下非在校居民的繳費標準降低了，由每年每人50元降到了每年每人40元，加上大額補充應繳納的10元，每年每人共需繳納50元。按照規定，新的繳費標準為：在校中小學生及18周歲及以下非在校居民，市區為每年每人40元；縣（市）、礦區為每年每人30元。統籌基金和大額醫療保險提高支付上限今年，居民醫保的支付限額也大幅提高了，加上大額醫保，一年最多可以報27萬元。按照省、市醫療衛生體制改革要求，統籌基金的最高支付限額要達到居民可支配收入的6倍。因此，此次將居民醫保統籌基金的支付限額由原來的3.5萬元，提高到12萬元，大額醫療保險的支付限額由8.5萬元，提高到15萬元。居民住院超過起付標準部分的醫療費由基本醫保基金和個人共同支付，基本醫保基金支付比例為：一級醫療機構（含社區衛生服務中心）為80%；二級醫療機構為70%；三級醫療機構為60%。居民繳納基本醫保費的年限與基本醫保基金支付比例掛鉤。對連續參保繳費的，從第二年起，每增加一個繳費年度，基本醫保基金支付比例增加1%，增加的比例最高不超過10%。經批準轉往外地醫療機構發生的醫療費，個人負擔比例提高5個百分點。石家莊居民醫保可去社區選擇定點門診2013年度石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險門診定點醫療機構增加了，在原來只有社區醫院的基礎上又增加了市級醫院。石家莊市醫保中心相關負責人說，凡是參加石家莊城鎮居民醫保的人員，都可去所屬社區勞動保障工作站或鄉鎮勞動保障事務所進行門診定點醫療機構的選擇。基本醫保基金支付門診醫療費發生變化“門診統籌是新增不久的內容，今年又進行了調整，在校中小學生及18周歲及以下年齡非在校居民起付標準由原來的200元降低到了100元，而所有人的支付限額由原來的每年每人500元提高到了每年每人800元。”市醫保中心相關負責人說，與此同時，今年的門診定點除了社區衛生服務中心，也首度新增了部分二級以上醫院。新生兒辦理醫保卡前即可享受待遇今年政策做了調整，新生兒可以先享受待遇，再繳納費用。按照今年的規定，符合參保條件的新遷入居民，自戶籍落戶之日起3個月內可以辦理參保和繳費，從繳費次月起享受醫保待遇；新生兒自出生之日起3個月內，辦理參保和繳費，從出生之日起享受醫保待遇。

#醫療保險 #社會保險

2024-09-03 16:23:22

意外保險知識 為什么要買境外意外醫療保險及注意問題

摘要：生活充滿意外，風險無處不在。無論您是在辦公室專心致志地工作，還是興高采烈地踏上了旅途，抑或悠然自得地躺在床上休息，意外事故都有可能不期而至，更何況是出國呢。意外醫療保險，是因保險合同約定的意外事故對被保險人造成傷害后住院，或因意外事故引發的疾病而住院產生費用后，由保險公司來給予賠付的保險合同。境外意外醫療保險屬于境外醫療保險的一種。由于對于簽證保險的要求不同，對于除了申根國家之外的出境旅游，境外意外醫療保險很容易被人們所忽視。但是，殊不知，境外意外醫療保險是非常重要的。

為什么要購買境外意外醫療保險

很多時候，意外事故不但會給您帶來身體傷害，也會給您造成財務和醫療費用等損失。如果您購買了意外保險，就可以將風險轉移給保險公司，發生意外事故后，將由保險公司來承擔部分或全部因意外事故而造成的損失，并給予相應一次性賠付，使自己的損失減到最小程度。近些年，隨著我國出境旅游、留學、出差人數的增多，在境外發生意外的消息屢見網絡，這提醒人們一定要購買境外意外醫療保險。而且，在普通的意外險中，參加高風險活動比如潛水、滑雪、熱氣球、蹦極、沖浪、速降、野外穿越、漂流、騎馬、皮劃艇、跳傘、特技、賽馬、賽車等出現傷害，一般會被列入免賠責任。所以，消費者在購買意外險的時候一定要看清是否涵蓋意外醫療，一旦投保人出險需要到門診或住院治療，可通過意外醫療保險進行理賠。

購買境外意外醫療保險注意問題

1.保險只負擔因意外原因導致的醫療費，還是也包括因疾病原因導致的醫療費用。2.是否全額報銷，有無免賠額和免賠率。3.在保險金額內有無分項要求。比如雖然保額同是1萬元，但有的保險公司要求治療費不能超過3000元，藥費不等超過2000元等的條件限制，對消費者來講，沒有分項條件限制的當然更好。4.有無次數限制，報銷是“每次”不能超過保額，還是“每年”不能超過保額，如果沒有次數限制，消費者一年可以理賠多次，對消費者會更加有利。比如，保額是1萬元，如果一年中發生了3次理賠事故，那么，消費者最高可以得到3萬元的賠償，如果是按年賠付，則全年累計不能超過1萬元。5.對就診醫院有無限制。另外，還要注意的是：意外醫療費用給付只包括發生保險事故180天內所發生的費用，有的意外事故的治療期可能會超過180天，那么，對超過的部分，保險公司則不予賠償。還有，意外身故、殘疾保險是以身故和殘疾為給付條件的，和社會保險不沖突，消費者可以在多家商業保險公司同時得到理賠。但所附加的醫療費用保險則是以實際費用支出為給付條件的，和社保不能重復報銷，有社保的消費者要注意一下，這部分不要重復投保。同時，保險理賠范圍也是以當地社保的報銷標準為基礎，社保不能報銷的自費藥，保險公司一般也不予賠償。

境外意外醫療保險案例

胡艷和張明是背包一族，在今年年初相約出國旅游，由于某些原因機場航班出現了延誤，兩個人在異地苦等了一天，打亂了兩個人的旅行計劃，兩個人懊惱不已。回國后張華想起了自己出國前投保的境外意外醫療保險，他試著撥打電話，和工作人員說了相關情況，工作人員第二天就與旅行社等了解情況，對于其旅行延誤和行李托運延誤時間做了統計，確認無誤后及時給與了賠付。這讓一同出游的張明懊惱不已，旅游之前他也曾想投保這個境外意外醫療保險，但覺得有點不值的，現在出了意外,同伴胡艷得到了補償，而自己只能自認倒霉。目前，網上境外簽證保險中包含意外傷害、緊急醫療救援等十余種項目，很多朋友都會在假期計劃外出旅游甚至境外旅游，因此建議由出游計劃的朋友們應該加強保險方面的知識。首先要明確旅行社投保的是責任保險還是意外保險。有些市民誤認為旅行社已統一購買了保險，自己不用再單獨購買。實際上，旅行社責任險只承擔因旅行社過失對游客造成的損失，而各種意外事件，只要導游無直接責任，均不在賠付范圍。因此，計劃出行的朋友最好能再購買一份意外險，比如境外意外醫療保險，不要讓自己開心的旅程留下任何遺憾。而“背包客”和“驢友”們，就更應加強意外險的保障了。其次，意外險有一年短期型的，也有幾天極短期型的，大家可根據自己的出行時間及頻率來選擇。

#保險購買 #意外醫療保險

2024-09-03 16:23:22

健康保險知識 社會醫療保險和商業醫療保險怎樣雙重賠付

摘要：目前，大多數人都同時擁有社會醫療保險和商業醫療保險，其實大家的想法都是希望在遇到疾病或醫療事故時，通過保險理賠使自己的損失得到最大限度的補償。那么，實際理賠時，兩份保險如何發揮作用呢？

　　費用報銷型

根據社會保險優先于商業保險的原則，應該由社會醫療保險支付后，保險公司對剩余部分醫療費進行理賠。保險公司會先根據保險條款確定可以賠付的項目（一般和社保的理賠范圍一致），再扣除社保已經賠付的額度，得到的就是賠付數。例如：發生的醫療總費用10000元，都是在可賠付范圍內的。商業保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數為（10000-100）*90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內，所以兩千元全賠。不論是社保機構還是保險公司，都是憑發票報銷的。所以要注意，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發票，供之后商業險報銷申請使用。對于用人單位支付醫療費用的，個人投保時視同為社會保險。如在其他保險公司同時投保醫療費用保險時，被保險人應出具在其他公司的保險資料，原則上按照保險金額進行比例分攤，承擔保險責任。也可以在另一家保險公司先行理賠，根據被保險人聲明，向其他公司提供相應證明、醫療費用發票或復印件，并且注明理賠金額。即使這家保險公司不予賠付，也照樣注明。如果是同一家保險公司同時投保不同系列醫療費用保險時，原則上參照上訴執行。但也可以根據客戶需求，在任何一個系列先予理賠。

　　重大疾病保險和津貼型保險

這兩個類型的商業保險和社會醫療保險都不會沖突。商業重大疾病保險一般是確診即給付的。被保險人憑借醫院開具的確證證明就可以，一次性獲得保險金額，即時申請時還沒有開始治療。這樣在第一時間能夠有充足的治療經費，保證了后續治療可以順利進行。同樣，津貼型的保險也不是憑發票進行報銷的。只要提供發生手術或是住院證明，就能從保險公司獲得理賠。被保險人可以在得到重疾保險金或津貼后，還可以憑借醫療費用的發票向社保機構申請費用報銷。

　　兩險共存時如何報銷？

根據社會保險優先于商業保險的原則，一般由社會醫療保險支付后，保險公司會再對剩余部分的醫療費用進行理賠。保險專家表示，保險公司會先根據保險條款確定可以賠付的項目（一般和社保的理賠范圍一致），再扣除社會醫療保險已經賠付的額度，然后得到實際的賠付數。保險專家提示，不論是社會保險機構還是保險公司，都是憑發票報銷，尤其是社會保險機構在報銷時會要求出示原件。所以，市民在社會保險機構申請報銷時，要提醒工作人員開分隔發票，供之后商業險報銷申請使用。“在實際操作中，有一些人會投保額外補充重大疾病保險和津貼型保險，但是其實，這兩種類型的商業保險和社會醫療保險在理賠時并不沖突。”保險專家稱，商業重大疾病保險一般是確診即給付的，即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，以保證投保人在第一時間能夠有充足的治療經費，使后續治療可以順利進行。“同樣，津貼型的保險也不是憑發票進行報銷的，投保人只要提供發生手術或是住院證明（具體產品規定），就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養費的補償。”專家提醒，被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫療費用的發票向社保機構申請治療費用的報銷。

　　社會醫療保險與商業醫療保險雙重賠付是否合法合理？

當用人單位和勞動者繳納了社會保險中的醫療保險統籌費用，同時企業或勞動者又購買了商業保險中的醫療保險，結果商業保險公司以勞動者已經從社會保險中獲得支付醫療保險金為由，拒絕支付商業保險賠償，這樣的案例和糾紛屢見不鮮。在我國，由于保險立法對保險合同采勸財產保險”與“人身保險”的“二分法”體制，因此我國保險法界之通說認為損害補償原則，僅適用于財產保險，并不適用于人身保險。因為人身保險的標的是生命或身體，生命無價，難以用金錢來衡量其價值，所以醫療保險不能適用補償性原則。并且，中國保險監督管理委員會《關于商業醫療保險是否適用補償原則的復函》[保監函(2001)156號]第二條規定：“根據保險法第十八條‘保險合同中規定有關保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力’，對于條款中沒有明確說明不賠的保險責任，保險公司應當賠償。”因此，從保險法律基本原則和相關法律、法規、規章等規定來看，法律不承認補償性原則在醫療保險領域的適用，也即勞動者在社會醫療保險和商業醫療保險中都享有完全的權利，商業保險公司不得以勞動者已經從社會保險中的醫療保險里獲得支付為由，拒絕支付商業保險賠償，除非保險人在訂立保險合同時已經向投保人明確說明不支付。而商業保險界的看法是，根據補償性原則，被保險人不應從承保損失中獲利。也就是說，被保險人在發生損失后的財務狀況不應該比未發生時更好。所以，社會醫療保險和商業醫療保險都應適用補償性原則，以勞動者在疾病或意外事故中所受損失為限進行補償，勞動者在社會醫療保險和商業醫療保險里享受的權利成互補關系，對于已經在社會醫療保險中補償了的部分，那商業保險則不會再進行補償。也就是說，社會醫療保險和商業醫療保險不能重復補償，不能讓勞動者得到額外的收益。從法律精神和法律的規定來講，商業保險公司僅對社會醫療保險機構報銷后剩余的費用承擔給付保險金的做法，違背保險法律的宗旨和規定。保險法第六十八條規定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償的權利。但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。”在這一條里，法律不限定被保險人從保險方和第三人處分別獲得保險利益和損害賠償利益，充分體現了生命無價，對被保險人以充分的保護。同理，醫療保險作為人身保險的一種，法律上對此也不禁止重復保險，也充分體現了對生命權利的救濟和保護。

#醫療保險 #社會保險 #商業保險 #社保報銷

2024-09-03 16:23:22

醫療險 80后醫療保障規劃：30歲醫療保險買哪款最劃算？

摘要：　　80后90后正逐步成為社會和家庭的中堅力量，同時也面臨越來越多的工作生活壓力和潛在風險，80后正是有能力且有腦力為自己做醫療保障規劃的群體，健康險排在首位，醫療保險正是應對風險的有力工具。減少大額醫療帶來的經濟損失，選擇重疾險+醫療保險最明智，我們先從醫療保險開始，那么30歲選擇哪款醫療保險最劃算呢?　　同為30歲，不同的人群選擇醫療險的側重也不完全相同，選擇到最適合自己的便是最劃算的選擇。小助手從3個側重點進行推薦：　　一、追求低保費推薦產品：復星聯合超越保2020醫療保險(標準版)　　推薦理由：必備好險，全家的“醫療取款機”　　1.保證續保6年，可續保至100周歲　　2.未發生理賠，下一年度免賠額遞減　　3.質子重離子醫療費用，保額內100%賠付　　30周歲，每年僅需232元　　二、保證續保推薦產品：平安e生保長期醫療險　　這款產品是20年保證續保的，如果不想為尋找新的百萬醫療險產品發愁，可以考慮這款產品，至少20年內不需要擔心產品停售問題。每年保費160元起。　　三、增值服務多推薦產品：京東安聯臻愛無限醫療保險2020版卓越個人計劃　　推薦理由：　　可擴展承保特定既往疾病　　惡性腫瘤特效藥服務　　住院重疾墊付服務　　擴展公立特殊醫療　　價格方面，30周歲保費為832元/年。　　最后：保險索賠小貼士：　　①請及時向保險公司進行報案;　　②請及時前往醫院治療，醫院需符合條款要求，一般條款要求醫院為二級或二級以上公立醫院;　　③請保留好第一次就診的首診病歷等相關醫療單證。　　據報告顯示，除00后外，越年輕的群體持有的人均保單量越多，具體到險種上看，無論人壽保險、重疾險、意外險、年金險，主力消費者都向80后甚至90后傾斜。隨著年齡的增加，80后90后不僅注重為自身投保，也更加關注全家保障。對于80后群體的保障計劃， 更多相關疑問，請聯系開心保私人顧問，1對1精準服務，專業答疑解惑，幫您輕松告別小白~開心保保險網，好保險，聰明選~

#醫療保險

2024-09-03 16:23:22

購買保險 剛出生的嬰兒買醫療保險怎么買？

摘要：近年來，少兒險市場發展迅速，產品種類日益增多。大家通常接觸的可以購買的嬰兒醫療保險主要有兩類：社保醫療保險和商業醫療保險。嬰兒一出生，周圍就有很多熱心人會介紹各類保險產品，到底如何選擇適合的嬰兒買醫療保險？本文將為您詳細介紹。

剛出生的嬰兒買醫療保險一定記得投社保

社保可以為嬰兒提供最基本的醫療保障。雖然賠付比例和最高給付數不如商業保險，但是少兒社保有兩大優點不容忽視：一、可以對門診醫療費用進行理賠。門診費用支出時發生比較頻繁的，但是商業保險一般對疾病門診不承擔保險責任(也有例外，比如：昆侖健康保險公司的健康寶少兒保險提供特殊疾病的門診費用報銷)；二、可以對既往癥、先天性疾病和遺傳性疾病提供保障。商業保險為了控制風險，對投保前已發生的疾病、先天和遺傳的疾病不提供保障服務。這類患兒家庭可以通過加入少兒社保來分擔醫療費用的壓力。社會醫療保險的價格也比較低，家長先給寶寶投保一份，再用商業險進行補充和完善。如果市民需要為新生嬰兒購買基本醫療保險，須在新生嬰兒出生兩個月之內，帶上戶口本到社保局辦理。“費用是50元一年，但前提是該戶口本上其他人員也都購買了基本醫療保險。”工作人員告訴記者，在購買基本醫療保險后，小孩如果生病住院，將按照醫院級別扣除相應的“門檻費”，之后給予相應比例的報銷，一年最高報銷額度為20多萬元。

剛出生的嬰兒買醫療保險商業保險怎么買？

剛出生的嬰兒醫療保險商業保險包括：嬰兒重疾、嬰兒住院津貼、嬰兒住院費用報銷三方面。家長們可能會認為孩子還小患重疾的概率比較低，重疾險不是很適用。但是我們要看到現在重疾呈現低齡化的趨勢，關于幼兒的重疾報道并不罕見。很多家庭被沉重的醫療費用所負累。嬰兒醫療保險重疾險則可以在確診的第一時間向患兒提供資金用于后續治療。單獨投保的重疾險一般費率比同額度作為附加險的重疾保障要高。家長可以在投保教育金保險的同時，附加投保少兒重疾險，極為孩子提供了保障，又節省了保費。住院醫療費用保險是憑借治療費用的發票進行報銷的，住院津貼是根據住院天數給付的。這兩項都可以對幼兒日常疾病和意外導致的醫療費用進行補償。需要注意的是，商業健康保險對孩子的先天性疾病都是免責的。家長們可以通過為孩子投保社會基本醫療保險的方式對這部分費用進行補償。父母再仔細也不可能將孩子的生長環境改造的絕對安全，不如做好準備，即使孩子貼貼撞撞地成長，也能放心。

嬰兒買醫療保險——相關鏈接

成都：嬰兒買醫療保險有兩種方式

新生兒出生后60天內，憑新生兒本市入戶手續到醫保經辦機構辦理參保手續，參保后最高可報銷14.35萬元。嬰兒買醫療保險有兩種方式：一、新生嬰兒母親未參加成都市城鄉居民基本醫療保險，且父母一方具有本市戶籍或居住證的，城鄉居民基本醫療保險繳納費用60元/人/年；二、母親已參保的，不再另行繳費。不少年輕父母因為不清楚相關政策，錯過了參保時限，讓寶寶處于基本醫療保險“真空期”。新生嬰兒如何參加城鄉居民基本醫療保險？昨日，記者從成都市人社局獲悉，在新生嬰兒出生后60日內，憑新生嬰兒本市入戶手續到醫保經辦機構辦理參保手續，新生嬰兒參保后最高可報銷14.35萬元。新生嬰兒母親未參加成都市城鄉居民基本醫療保險，且父母一方具有本市戶籍或居住證的，城鄉居民基本醫療保險繳納費用60元/人/年；今年成都市規定，新生嬰兒母親已參加成都市城鄉居民基本醫療保險的，不再另行繳費。

#醫療保險 #商業保險 #社會保險

2024-09-03 16:23:22

認識保險 旅行醫療保險做你旅行的保護傘

摘要：對于喜歡外出旅游一族，由于很多自然景點處在復雜的地質帶上，免不了會發生意外，出現點事故，因此，外出旅游帶上一份旅行醫療保險，是個不錯的選擇。當意外和災難頻頻發生時，旅行醫療保險將為孩子、愛人、父母最大程度地降低風險。旅游醫療保險，可以稱為申根簽證保險，或者也叫境外醫療保險，它是為了申根簽證必須要辦理的一項保險。據了解，在歐洲旅游醫療保險辦理的保險金額不得低于3萬歐元，而這項保險在出國旅游期間都是有效的。據不完全統計，目前需要辦理旅游醫療保險的歐洲國家主要有：法國、意大利、葡萄牙、瑞士、奧地利、荷蘭、希臘、丹麥、瑞典、捷克、芬蘭、波蘭、挪威、冰島、奧地利、比利時、匈牙利、西班牙、斯洛伐克、斯洛文尼亞等。除之之外，其他國家的大體情況是：美國必須購買旅游醫療保險；英國不強制購買旅游醫療保險；日本登記戶口后就可享受旅游醫療保險；愛爾蘭也需要購買旅游醫療保險；去韓國的學生讀書時，學費中會包含醫療保險；新加坡的學校也會幫留學生購買醫療保險等。對于準備到歐洲出游的旅客，在購買旅游險的保單時，一定要認真咨詢出游國家對醫療保險的規定，不要盲目購買旅游險導致簽證時發生問題。歐盟理事會規定，辦理旅游醫療保險是簽發申請簽證的基本前提。其中，旅游醫療保險必須包括由于生病可能送返回國的費用及急救和緊急住院費用，損失賠償至少是3萬歐元。同時歐盟國家還規定承保的保險公司必須在歐盟成員國 瑞士或者列支敦士登有業務點，消費者在投保時應該注意這一點。除了歐盟國家的強制性要求之外，建議市民去其它國家旅游時，也應該著重考慮加大醫療險保障額度。比如去東南亞 非洲一些國家，由于氣候條件 飲食條件的不同，很容易發生各種疾病，一旦生病，醫療費用相當昂貴。而與一般醫療險不同的是，境外游時購買醫療險除了要有醫藥補償之外，最重要還應該附加醫療運送和送返。有的險種還有“慰問探訪費用補償”，即被保險人在境外旅游的時候生病住院，情況嚴重時，可由保險公司安排其家人出境探訪，并補償相應費用。這項溫馨的服務可能比費用補償更讓人感動。旅游醫療保險須具備以下幾點：1、 旅游醫療保險（個人或團隊醫療保險）可由申請人在本國或由邀請人在目的國辦理。　2、 旅游醫療保險須包括由于生病可能遣返回國的費用及急救和臨時住院費用。3、 含損失賠償至少30000 歐元。須有向保險公司，例如其在歐盟成員國或者列支敦士登的業務點追索賠償的可能性。4、 旅游醫療保險須對整個申根區和旅游逗留期有效。5、 在個別情況下，對明顯容易生病者須根據所需的保額提出更高的要求。6、 在出行的目的是為了看病治療的情況下，須單獨證明誰承擔費用。

 

#旅行醫療保險 #境外醫療

2024-09-03 16:23:22